Instabile Angina pectoris

Die Verwendung des Begriffes "instabile Angina pectoris" ist nicht einheitlich. Er dient meist als Symptombeschreibung und bezeichnet dann eine Angina pectoris mit inkonstanter Symptomatik. Als instabil werden dabei folgende Angina-pectoris-Formen gewertet:

• De-novo-Angina: Angina pectoris, die erstmalig auftritt (de novo)
• Postinfarkt-Angina: Angina pectoris, die innerhalb von zwei Wochen nach einem Myokardinfarkt auftritt
• Ruhe-Angina: Angina pectoris, die in Ruhe aufritt
• Crescendo-Angina: Angina pectoris, deren Beschwerdebild sich ändert (Crescendo-Symptomatik), z.B. in Bezug auf Anfallshäufigkeit, Schmerzintensität oder Anfallsdauer
• Angina nocturna: Auch Angina decubitus genannt. Thoraxschmerzen, die vor allem nachts im Liegen auftreten.

Daneben wird der Begriff auch als Entität des akuten Koronarsyndroms aufgefasst. In diesem Fall handelt es sich dann um eine Diagnose, die gestellt werden kann, wenn eine infarkttypische Symptomatik für mindestens 20 Minuten besteht, jedoch keine elektrokardiographischen und serologischen Veränderungen bestehen, die auf einen Myokardinfarkt hinweisen.

Einer instabilen Angina pectoris liegt eine Koronare Herzkrankheit (KHK) mit Arteriosklerose der Koronararterien zugrunde. Der primäre Pathomechanismus der Ruheischämie ist meist eine kurz zuvor eingetretene Ruptur von atherosklerotischen Plaques in den Herzkranzgefäßen, die zu einer Bildung von Plättchenthromben und zur Freisetzung von Vasokonstriktoren führt. Dies führt zu einer teilweisen Verlegung und reflektorischen Verengung der Arterien durch Vasospasmus. Der Thrombus kann das Koronargefäß verlegen und dadurch einen akuten Myokardinfarkt auslösen.

Der Schweregrad einer instabilen Angina pectoris wird nach Braunwald unterteilt in:

Die instabile Angina pectoris gilt als Vorbote eines drohenden Herzinfarktes (Präinfarktangina) und bedarf der zeitnahen kardiologischen Abklärung und Überwachung. Zur Basisdiagnostik gehören:

• Ruhe-EKG
• Laboruntersuchungen (Herzmuskelenzyme wie Troponin, Kreatinkinase, GOT)
• Echokardiographie

Zur weiterführenden Diagnostik zählt die Koronarangiographie, die mit einer PTCA verbunden werden kann.

Initiale Therapiemaßnahmen sind u.a.:

• Oberkörperhochlagerung
• Sauerstoffgabe per Nasensonde oder Maske (4-8 l/min), wenn die Sauerstoffsättigung kleiner 90% ist
• Sublinguale oder intravenöse Gabe von Nitraten (Cave bei systolischem RR < 90 mmHg)
• Analgesie (z.B. Morphin 3-5 mg intravenös oder subkutan bei starken Schmerzen)

Die weitere Therapie ist von den Ergebnissen der Diagnostik, vom klinischen Verlauf und vom individuellen Risikoprofil des Patienten abhängig. Ein dringliches invasives Vorgehen (PTCA) ist z.B. notwendig bei

• Therapiefraktärer instabiler Angina pectoris (Hinweis auf einen sich entwickelnden Myokardinfarkt)
• Wiederkehrender Angina pectoris mit ST-Streckensenkung (≥2 mm) oder tief negativen T-Wellen
• hämodynamischer Instabilität (kardiogener Schock)
• lebensbedrohlichen Arrhythmien (Kammerflimmern, Kammertachykardie)