Enterovesikale Fistel

Die häufigste Ursache einer enterovesikalen Fistel ist eine Divertikulitis, v.a. des Colon sigmoideum. Weitere mögliche Ursachen sind:

• Morbus Crohn mit transmuraler Entzündung und Fistelbildung
• maligne Tumoren, v.a. kolorektales Karzinom, seltener ein Harnblasenkarzinom, mit Infiltration des benachbarten Organs
• iatrogene Verletzungen im Rahmen von Operationen im Bauch- oder Beckenraum
• Spätfolgen einer Strahlentherapie im Beckenbereich
• selten traumatische Verletzungen

Bei entzündlichen Ursachen entsteht die Fistel häufig durch die Ausbreitung eines entzündlichen Prozesses oder die Eröffnung eines Abszesses in die Harnblase.^[1]

Das Symptombild der enterovesikalen Fistel umfasst

• Harnwegsinfekte infolge des Übertritts von Darmbakterien in die Blase und
• die Ausscheidung von Gas über den Urin (Pneumaturie)
• den Übertritt von Fäzes in den Urin (Fäkalurie)

Der Verdacht auf eine enterovesikale Fistel ergibt sich aus der typischen Symptomatik. Der Nachweis und die Lokalisation der Fistel erfolgen per Bildgebung. Verfahren der Wahl ist eine Computertomographie des Abdomens und/oder des Beckens mit Fistelprotokoll. Je nach vermuteter Fistellokalisation erfolgt eine orale Kontrastmittelgabe oder ein rektaler Kontrastmitteleinlauf. Mögliche radiologische Befunde sind:

• Luft in der Harnblase ohne vorausgegangene Instrumentierung oder gasbildenden Harnwegsinfekt
• Übertritt enteral verabreichten Kontrastmittels in die Harnblase
• benachbarte Verdickungen der Darm- und Blasenwand sowie entzündliche Veränderungen oder Abszesse

Der Fistelgang selbst ist nicht immer direkt darstellbar. Eine Magnetresonanztomographie kann bei komplexen Fisteln oder unklaren CT-Befunden eingesetzt werden.

Die Koloskopie dient vor allem der Abklärung der zugrunde liegenden Darmerkrankung und dem Ausschluss eines kolorektalen Karzinoms. Eine Zystoskopie ist bei Verdacht auf ein Harnblasenkarzinom indiziert. Beide Verfahren haben eine begrenzte Sensitivität für den direkten Fistelnachweis; ein unauffälliger Befund schließt eine Fistel nicht aus.^[2]

Der Mohn-Test beruht auf der Durchgängigkeit des Fistelganges für kleine Partikel, die über den Urin ausgeschieden werden. Man kann ihn ergänzend bei unklarer Bildgebung durchführen. Nach Verzehr mohnhaltiger Nahrungsmittel können im Sammelurin die nichtverdaulichen Mohnkörner makroskopisch nachgewiesen werden.

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache der Fistel, dem Ausmaß der Entzündung und dem Allgemeinzustand des Patienten. Sie erfordert ein interdisziplinäres viszeralchirurgisches/urologisches Vorgehen.

Die definitive Behandlung erfolgt in der Regel chirurgisch. Dabei werden das erkrankte Darmsegment reseziert und die Fistelverbindung zur Harnblase getrennt. Bei geeigneten Voraussetzungen ist eine einzeitige Operation mit primärer Anastomose möglich, ggf. laparoskopisch oder robotisch assistiert. Bei ausgeprägter Entzündung oder Abszessen kann ein mehrzeitiges Vorgehen mit vorübergehender Stomaanlage erforderlich sein.

Die Versorgung der Harnblase richtet sich nach Größe und Ursache des Defekts. Größere Defekte werden verschlossen; bei kleinen Defekten kann eine vorübergehende Harnableitung über einen Blasenkatheter ausreichen. Bei malignen Ursachen ist eine onkologisch angemessene Resektion erforderlich.^[1]

Begleitende Harnwegsinfekte werden antibiotisch, möglichst entsprechend der Urinkultur und dem Antibiogramm, behandelt.

Bei ausgewählten Patienten mit nichtmaligner Fistel und geringer Symptomatik oder hohem Operationsrisiko kann unter engmaschiger Kontrolle konservativ vorgegangen werden. Bei Morbus Crohn ist durch medikamentöse Behandlung der Grunderkrankung, z.B. mit TNF-alpha-Inhibitoren, eine Remission mit Abheilung der Fistel möglich. Persistierende Beschwerden, rezidivierende Infektionen oder Komplikationen sprechen für eine operative Behandlung.^[3]

siehe auch: Morbus Crohn, Darmfistel