Pace-and-Ablate-Strategie
Definition
Die Pace-and-Ablate-Strategie ist eine Therapieoption für Patienten mit therapierefraktären Tachy- oder Bradyarrhythmien bei Vorhofflimmern mit unzureichender Frequenzkontrolle. Sie kombiniert die Ablation des AV-Knotens mit der Implantation eines Schrittmachers. Dadurch wird eine zuverlässige Herzfrequenzkontrolle möglich.
Hintergrund
Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Rhythmusstörung und kann trotz medikamentöser oder interventioneller Therapie zu persistierender Symptomatik führen.
Die Grundidee der Pace-and-Ablate-Strategie ist:
- Durch die Ablation des AV-Knotens wird die Weiterleitung von atrialen Impulsen auf die Ventrikel dauerhaft blockiert.
- Die Ventrikelfrequenz wird vollständig durch einen implantierten Schrittmacher gesteuert.
Früher kam meist rechtsventrikuläres Pacing zum Einsatz, das langfristig eine elektrische und mechanische Asynchronie sowie eine Schrittmacher-induzierte Kardiomyopathie (PICM) verursachen kann. Die Leitlinien empfehlen bei Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathien daher bevorzugt eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT). Modernen Herzschrittmacher-Strategien wie His-Bündel- oder Left Bundle Branch Area Pacing (LBBAP) ermöglichen eine natürlichere Erregungsausbreitung im Herzen.
Indikation
Die Pace-and-Ablate-Strategie wird verfolgt bei:
- persistierendem Vorhofflimmern mit hoher Ventrikelfrequenz
- Versagen oder Unverträglichkeit medikamentöser Frequenzkontrolle (z.B. Betablocker, Digitalis, Calciumantagonisten)
- erfolgloser oder nicht durchführbarer Katheterablation im Vorhof
- ausgeprägter Symptomatik (Dyspnoe, Palpitationen, Belastungsintoleranz) trotz leitliniengerechter Therapie
Vorteile
Nach erfolgreicher Ablation lässt sich die ventrikuläre Frequenz nahezu vollständig kontrollieren, unabhängig von einer medikamentösen Therapie. In der Regel kann dadurch auf Antiarrhythmika verzichtet werden. Der kombinierte Ansatz zeigt positive Effekte sowohl bei Vorhofflimmern als auch bei Herzinsuffizienz und ist mit einem geringen periprozeduralen Risiko auch bei multimorbiden Patienten verbunden.
Nachteile und Risiken
Ein Hauptnachteil der Pace-and-Ablate-Strategie ist die vollständige Abhängigkeit vom Herzschrittmacher bei fehlendem ventrikulären Ersatzrhythmus. Weitere Risiken umfassen Sonden- oder Aggregatdysfunktion, Infektionen und die Entwicklung einer pacing-induzierten Kardiomyopathie bei rechtsventrikulärem Pacing. Für moderne Pacing-Verfahren wie His-Bündel- oder LBBAP fehlen bislang Langzeitdaten. Beim His-Bundle-Pacing kann zudem die Batterielaufzeit durch höheren Stimulationsoutput reduziert sein.
Da zudem das Vorhofflimmern weiterhin bestehen bleibt, ist eine Antikoagulation zur Schlaganfallprophylaxe lebenslang notwendig.
Evidenz
Die Beobachtungsstudien und Metaanalysen belegen, dass die Pace-and-Ablate-Strategie Symptome, Belastbarkeit und Lebensqualität verbessern kann.[1] Bei Tachykardie induzierter Kardiomyopathie zeigt sich teils eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion. Moderne Pacing-Techniken (CRT, His-Bündel-, LBBAP) verringern das Risiko einer Pacing-induzierten Dyssynchronie und könnten die Langzeitergebnisse verbessern.[2][3][4]
Literatur
- Tinhofer F, Derndorfer M: (2023). Pace & Ablate – Eine Therapieoption für Patienten mit therapierefraktärem Vorhofflimmern. Austrian Journal of Cardiology, 2023, 15438. Verfügbar unter: https://www.kup.at/kup/pdf/15438.pdf
- Simon H, Sinha AM, Demel KS, Besser als medikamentöse Rhythmuskontrolle? – Interventionelle Therapie des Vorhofflimmerns. Der Klinikarzt. 2011;130(1):39–44. doi:10.1055/s-0031-1292577
- Noheria A, Deshmukh A, et al. Catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: A systematic review. Arch Intern Med. 2008;168:581–586. doi:10.1001/archinte.168.6.581
Quellen
- ↑ van Koll J, Engels MDEA, Rijks JHJJ, et al. Long-term outcomes of pace-and-ablate strategy in patients with atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2025;68(2):1487–95. doi:10.1007/s10840-025-02038-3
- ↑ Brignole M, Pentimalli F, APAF-CRT Trial Investigators. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J. 2021 Dec 7;42(46):4731-4739. doi: 10.1093/eurheartj/ehab569. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Dec 7;42(46):4768. doi: 10.1093/eurheartj/ehab669. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 3;43(5):386. doi: 10.1093/eurheartj/ehab831. PMID: 34453840.
- ↑ Carmo, P. (2021). Pace and ablate: The ultimate treatment for atrial fibrillation? Revista Portuguesa de Cardiologia, 40(2), 105–107. https://doi.org/10.1016/j.repc.2020.12.002
- ↑ Tung R, Burri H. Role of conduction system pacing in ablate and pace strategies for atrial fibrillation. Eur Heart J Suppl. 2023 Nov 9;25(Suppl G):G56-G62. doi: 10.1093/eurheartjsupp/suad119. PMID: 37970516; PMCID: PMC10637833.