Fast-Track-Endoprothetik

Fast Track und Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) werden häufig überlappend verwendet. ERAS bezeichnet ein fachübergreifendes Konzept evidenzbasierter perioperativer Versorgung, für das eingriffsspezifische Empfehlungen vorliegen. Fast-Track-Endoprothetik beschreibt dessen praktische Umsetzung im Umfeld des Gelenkersatzes, ohne dass jeder so bezeichnete Behandlungspfad identisch aufgebaut ist.^[1][2]

Abzugrenzen sind:

• Frühmobilisation: einzelner Bestandteil des Behandlungspfads.
• Minimal-invasive Operation: operative Zugangs- und Gewebeschonung, die allein keinen vollständigen Fast-Track-Pfad bildet.
• Ambulante Endoprothetik bzw. Day-case-Arthroplastik: Entlassung am Operationstag bei gesondert geprüfter Eignung.
• Kurzstationäre Versorgung: Beschreibung der Aufenthaltsdauer, ohne damit sämtliche Behandlungsinhalte festzulegen.^[1][3]

Fast-Track-Prinzipien können somit auch bei Patienten mit mehrtägigem stationärem Aufenthalt angewendet werden.

Wesentliche Ziele sind eine frühere funktionelle Selbstständigkeit, eine wirksame nebenwirkungsarme Schmerzbehandlung und eine koordinierte Versorgung über die Entlassung hinaus. Dafür müssen Operateur, Anästhesie, Pflege, Physiotherapie und Entlassungsmanagement nach einem abgestimmten Plan arbeiten.^[1][2][3]

Die aktive Beteiligung des Patienten ist zentral: Vorbereitung, realistische Erwartungen und verständliche Handlungsanweisungen unterstützen die Umsetzung. Die Qualität wird anhand von Funktion, Beschwerden und Komplikationen beurteilt. Eine kurze Verweildauer allein bildet den Behandlungserfolg nicht ausreichend ab.^[3][4]

Die Patientenschulung erläutert den geplanten Ablauf, den Umgang mit Gehhilfen, die Schmerzbehandlung und die Voraussetzungen einer sicheren Entlassung. Hilfsmittel, Wohnsituation und Unterstützung nach dem Eingriff werden möglichst vor der Operation geklärt.^[3][5]

Prähabilitation kann Bewegungstraining und weitere vorbereitende Maßnahmen umfassen. Ihr zusätzlicher Nutzen hängt von Inhalt, Intensität und Patientengruppe ab. Eine randomisierte Studie mit 262 Teilnehmern vor Knie-Totalendoprothese (Knie-TEP) fand für das untersuchte multidisziplinäre Programm keinen Vorteil hinsichtlich früher funktioneller Selbstständigkeit und mittelfristiger Aktivitätseinschränkungen. Daraus folgt weder eine generelle Unwirksamkeit jeder Prähabilitation noch eine Erfolgsgarantie durch ein bestimmtes Trainingsprogramm.^[6]

Begleiterkrankungen, körperliche Belastbarkeit, Gebrechlichkeit, bestehende Medikation und der Unterstützungsbedarf beeinflussen die Planung. Die Eignung für Fast-Track-Maßnahmen und die Eignung für eine Entlassung am Operationstag sind getrennt zu prüfen. Die Auswahl für Day-case-Verfahren berücksichtigt zusätzlich medizinische und soziale Voraussetzungen.^[3][4]

Eine präoperative Anämie soll rechtzeitig erkannt und ursächlich abgeklärt werden. Die Behandlung richtet sich beispielsweise nach einem nachgewiesenen Eisenmangel und dem verfügbaren Zeitfenster. Patient Blood Management umfasst darüber hinaus die Begrenzung des Blutverlusts und eine individuelle Transfusionsentscheidung.^[7]

Ein niedriger Hämoglobinwert ist kein Befund, der allein durch eine beschleunigte Mobilisation ausgeglichen werden kann. Bei elektiven Eingriffen soll ausreichend Zeit für eine sinnvolle Optimierung eingeplant werden.^[7]

Ein standardisiertes, an den Patienten angepasstes Anästhesiekonzept soll gute Operationsbedingungen und eine verlässliche postoperative Erholung ermöglichen. Sowohl moderne Allgemeinanästhesie als auch geeignete neuraxiale Verfahren können Bestandteil eines Fast-Track-Pfads sein. Die Wahl berücksichtigt unter anderem Begleiterkrankungen, Kreislaufverhalten, motorische Erholung und Nebenwirkungen.^[2]

Eine gewebeschonende Operation und sichere Implantatfixation unterstützen die Mobilisation. Fast Track ist jedoch nicht an einen bestimmten Zugang, einen Kurzschaft, eine Teilprothese oder eine bestimmte Implantatmarke gebunden.^[1][2]

Tranexamsäure vermindert bei geeigneter Anwendung Blutverlust und Transfusionsbedarf beim primären Hüft- und Kniegelenkersatz. Applikationsweg, Dosierung und Wiederholung richten sich nach dem Behandlungsschema und den individuellen Voraussetzungen. Nierenfunktion sowie relevante Risiken und Gegenanzeigen sind zu berücksichtigen.^[8]

Tranexamsäure ersetzt weder die sorgfältige Blutstillung noch eine eigenständige Entscheidung zur Thromboseprophylaxe.

Eine ausreichende Analgesie soll Aufstehen, Gehen und Übungen ermöglichen. Gleichzeitig sollen Sedierung, Übelkeit und andere mobilisationshemmende Nebenwirkungen begrenzt werden.^[9][10]

Zur Basisanalgesie zählen insbesondere Paracetamol und geeignete nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) beziehungsweise COX-2-Hemmer, sofern keine Gegenanzeigen bestehen. Perioperatives Dexamethason kann Bestandteil des verfahrensspezifischen Konzepts sein. Nierenfunktion, gastrointestinale und kardiovaskuläre Risiken sowie Begleitmedikation erfordern eine individuelle Anpassung.^[9][10]

Eine Regionalanalgesie wird auch hinsichtlich einer möglichen motorischen Beeinträchtigung beurteilt. Nicht jeder wirksame Nervenblock unterstützt gleichermaßen die frühe Mobilisation. Gabapentinoide werden nach primärer Knie-TEP von PROSPECT nicht routinemäßig empfohlen.^[9]

Postoperative Übelkeit und Erbrechen können Nahrungsaufnahme, Mobilisation und Entlassung verzögern. Eine risikoadaptierte Prophylaxe und ein festgelegter Behandlungsplan für auftretende Symptome gehören deshalb zum perioperativen Konzept. Die Konsensusempfehlungen zu postoperativer Übelkeit und postoperativem Erbrechen (PONV) behandeln sowohl die Verminderung auslösender Faktoren als auch den kombinierten Einsatz geeigneter Antiemetika.^[11]

Überlange Nüchternphasen sollen vermieden werden. Nach dem Eingriff werden orale Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme entsprechend dem klinischen Zustand wieder ermöglicht. Routinemäßige Drainagen und Harnblasenkatheter sind auf ihre Notwendigkeit zu prüfen; bei Verwendung ist eine möglichst frühe Entfernung anzustreben.^[2]

Die Rehabilitation soll nach elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz möglichst am Operationstag und spätestens innerhalb von 24 Stunden beginnen. Zum stufenweisen Vorgehen gehören Transfers, Aufstehen, Gehen mit geeigneten Hilfsmitteln und alltagsbezogene Übungen.^[5]

Voraussetzungen sind eine ausreichende Kreislaufstabilität, motorische Kontrolle, Schmerzbeherrschung und eine passende Belastungsfreigabe. Bei Fraktur, eingeschränkter Fixationsstabilität oder Begleiteingriffen muss das Vorgehen angepasst werden.

Ein relevantes Hindernis ist die orthostatische Intoleranz, etwa mit Schwindel, Übelkeit oder Präsynkope beim Aufrichten. Prospektive Untersuchungen nach Kniearthroplastik zeigen, dass diese trotz multimodaler Behandlung auftreten kann. Sie erfordert eine klinische Beurteilung und gegebenenfalls die Anpassung des Mobilisationsplans.^[12]

Frühe Bewegung ist ein wichtiger Bestandteil der Versorgung, ersetzt aber keine indizierte medikamentöse Thromboseprophylaxe. Wirkstoff, Beginn und Dauer richten sich nach Eingriff, Blutungsrisiko, individuellen thromboembolischen Risiken und den geltenden Empfehlungen.^[13]

Für die Fast-Track-Endoprothetik ist die deutsche S3-Leitlinie „Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)“ maßgeblich; auch bei diesem Versorgungskonzept ist eine medikamentöse VTE-Prophylaxe vorgesehen, deren Dauer sich am konventionellen Vorgehen orientieren sollte.^[14]

Eine frühe Entlassung beendet die Prophylaxe nicht automatisch. Der Patient benötigt einen verständlichen Plan zur weiteren Anwendung und zu Warnzeichen.

Die Entlassungsentscheidung berücksichtigt insbesondere:

• ausreichende medizinische und kreislaufbezogene Stabilität;
• mit dem vorgesehenen oralen Schema beherrschbare Schmerzen;
• sichere Transfers und erforderliche Gehfähigkeit, einschließlich notwendiger Treppen;
• ausreichende Kontrolle von Übelkeit und sonstigen entlassungsrelevanten Problemen;
• geklärte Medikation, Hilfsmittel, Versorgung und Ansprechpartner nach Entlassung.^[3][5]

Ein einzelner Beweglichkeitswert oder ein vorab festgelegter Kalendertag ersetzt diese Gesamtbeurteilung nicht. Für eine Entlassung am Operationstag gelten zusätzliche Auswahl- und Sicherheitsanforderungen.^[3]

Zur Nachsorge gehören Wundkontrolle, Fortführung der Rehabilitation und ein klarer Kontaktweg bei Problemen. Die Aufklärung umfasst beispielsweise zunehmende Wundsekretion, Fieber, ausgeprägte Schwellung oder neue Atemnot als Gründe für eine zeitnahe beziehungsweise dringliche ärztliche Abklärung.^[5][13]

Ein internationaler Fachgesellschaftskonsens von ESSKA/EKA, EHS und APAS aus dem Jahr 2026 empfiehlt strukturierte, patientenzentrierte Fast-Track- beziehungsweise ERAS-Programme für den Hüft- und Kniegelenkersatz als Rahmen für eine abgestimmte perioperative Versorgung und eine sichere frühe Mobilisation und Entlassung.^[15]

Die Wirkung eines gesamten Behandlungspfads lässt sich nicht ohne Weiteres einem einzelnen Bestandteil zuschreiben. Ebenso belegen günstige Ergebnisse früher Entlassener nicht, dass eine erzwungene frühere Entlassung bei jedem Patienten dieselbe Sicherheit erzielen würde.

Für die Bewertung eignen sich neben der Aufenthaltsdauer funktionelle Meilensteine, patientenberichtete Beschwerden, Opioidbedarf, Transfusionen, ungeplante Kontakte, Wiederaufnahmen und Komplikationen. Auch die tatsächlich erreichte Versorgung nach Entlassung muss berücksichtigt werden.^[3][4]

Standardisierte Abläufe benötigen dokumentierte Möglichkeiten zur individuellen Abweichung. Ein längerer Aufenthalt bei medizinischem oder funktionellem Bedarf ist mit einem Fast-Track-Konzept vereinbar.

1. Greimel F, Schiegl J, Meyer M, Grifka J, Maderbacher G. Fast-Track-Endoprothetik. Die Orthopädie. 2024;53:117–126. DOI: 10.1007/s00132-023-04465-4.
2. Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, et al. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Acta Orthop. 2020;91(1):3–19. DOI: 10.1080/17453674.2019.1683790.
3. Lindberg-Larsen M, Varnum C, Jakobsen T, et al. Study protocol for discharge on day of surgery after hip and knee arthroplasty from the Center for Fast-track Hip and Knee Replacement. Acta Orthop. 2023;94:121–127. DOI: 10.2340/17453674.2023.11636.
4. Danielsen O, Varnum C, Jakobsen TH, et al. Patient safety after day-case and non-day-case fast-track hip and knee arthroplasty: a multicentre, prospective cohort study from a public healthcare setting. Bone Joint J. 2026;108-B(4):507–515. DOI: 10.1302/0301-620X.108B4.BJJ-2025-0478.R1. PMID: 41916573.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder. NICE Guideline NG157. Empfehlungen. Abruf: 12.11.2026.
6. Effect of Prehabilitation Before Total Knee Replacement for Knee Osteoarthritis on Functional Outcomes: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.1462. PMID: 35262716.
7. Recommendations From the International Consensus Conference on Anemia Management in Surgical Patients (ICCAMS). Ann Surg. 2023;277(4):581–590. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005721.
8. Tranexamic acid in total joint arthroplasty: the endorsed clinical practice guides of the American Association of Hip and Knee Surgeons, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Hip Society, and Knee Society. Reg Anesth Pain Med. 2019;44(1):7–11. DOI: 10.1136/rapm-2018-000024.
9. Lavand'homme PM, Kehlet H, Rawal N, Joshi GP; PROSPECT Working Group. Pain management after total knee arthroplasty: PROcedure SPEcific Postoperative Pain ManagemenT recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2022;39(9):743–757. DOI: 10.1097/EJA.0000000000001691.
10. Carella M, Bugada D, Van de Velde M, et al. PROSPECT guideline for total hip arthroplasty: updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2026. DOI: 10.1111/anae.70299. PMID: 42473710.
11. Gan TJ, Jin Z, Ayad S, et al. Fifth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting: Executive Summary. Anesth Analg. 2026;143(3):497–513. DOI: 10.1213/ANE.0000000000007816.
12. Orthostatic intolerance after fast-track knee arthroplasty: Incidence and hemodynamic pathophysiology. Acta Anaesthesiol Scand. 2022. DOI: 10.1111/aas.14098. PMID: 35680697.
13. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. NICE Guideline NG89. Empfehlungen. Abruf: 12.11.2026.
14. Cimatti P, Rocchi M, Dallari B, Del Piccolo N, Mazzotta A, Dallari D. Improved early recovery and shorter hospital stay with fast track protocol versus standard care in total hip arthroplasty: 5-year results from a prospective randomised controlled study. J Exp Orthop. 2025;12(4):e70528. DOI: 10.1002/jeo2.70528.