Palliative Sedierung

Eine palliative Sedierung kommt in belastenden Situationen zum Einsatz, die sich anders nicht auflösen lassen. Sie ist keine Form des ärztlich assistierten Suizids, da sie die Symptomkontrolle und nicht die Verkürzung bzw. Beendigung des Lebens zum Ziel hat.

Die Reduktion der Symptomlast wird durch eine situationsgerecht titrierte Verminderung des Bewusstseinsniveaus erreicht. Während der Sedierung sollten regelmäßig unter anderem das Bewusstseinsniveau – beispielsweise anhand der RASS-PAL – sowie die Linderung der Symptome evaluiert werden.^[1][2]

Es existieren verschiedene Formen der palliativen Sedierung.^[3]

• Leichte/milde Sedierung: bei dieser Form der Sedierung, kann der sedierte Patient weiterhin verbal kommunizieren.
• Tiefe Sedierung: hierbei ist keine verbale Kommunikation mehr möglich.

• Intermittierende Sedierung: die Sedierung erfolgt über einen klar definierten Zeitraum.
• Kontinuierliche Sedierung: die Sedierung erfolgt für einen unbestimmten Zeitraum.

In der Regel sollte die palliative Sedierung zunächst als leichte bis mäßige sowie intermittierende Sedierung erfolgen. Liegt hingegen eine akute Krisensituation vor, wie beispielsweise eine akute Atemwegsverlegung, besteht die Möglichkeit, von vornherein eine tiefe Sedierung zu induzieren.

Voraussetzung ist das Vorliegen von therapierefraktärem Leiden, das vom Patienten als unerträglich empfunden wird. In 60–90 % der Fälle liegt nicht ein einzelnes Symptom, sondern ein Cluster aus ein bis drei Symptomen vor. Typische körperliche Indikationen sind:^[2][4]

• hyperaktives Delir
• therapierefraktäre Dyspnoe
• therapierefraktäre Schmerzen
• terminale Massenblutung oder Asphyxie
• therapierefraktäre Angst und Panik
• Status epilepticus

In 10–48 % der Fälle umfasst das Symptomcluster zusätzlich psychisches und/oder existenzielles Leid. Wenn Letzteres die Hauptindikation ist, sind besondere Vorsichtsmaßnahmen empfohlen: umfassendes Assessment durch spezialisiertes palliativmedizinisches, psychologisches oder spirituelles Fachpersonal sowie bevorzugt zunächst eine intermittierende Sedierung. Bei akuten Krisensituationen kann unmittelbar eine tiefe Sedierung indiziert sein.^[1]

Die Indikationsstellung erfordert eine Kooperation zwischen Arzt und Patient. Der Arzt prüft verbleibende Therapieoptionen, deren Zeitrahmen und Risiken. Der Patient beurteilt, ob das Leid als unerträglich erlebt wird. Aus beiden Perspektiven wird die Refraktärität des Leids gemeinsam festgestellt. Das Thema palliative Sedierung sollte proaktiv bereits im Vorfeld erwartbarer Krisensituationen angesprochen werden, solange der Patient noch einwilligungsfähig ist.

Voraussetzung ist die Aufklärung und informierte Einwilligung des Patienten über Ziel, Wirkung, Dauer, Risiken und unerwünschte Wirkungen der Sedierung. Ist der Patient nicht entscheidungsfähig, werden Patientenverfügung, früher geäußerte Präferenzen oder der mutmaßliche Wille herangezogen. Die Indikation muss sorgfältig geprüft und dokumentiert werden.

Eine palliative Sedierung sollte Sterbebegleitung und personelle Nähe durch Pflegende oder Angehörige nicht ersetzen. Sie erfolgt in der Palliativmedizin durch kompetente und erfahrene Ärzte und Pflegefachkräfte.^[2][4]

Folgende Medikamente können beispielsweise zur palliativen Sedierung eingesetzt werden:^[3][5]

Für eine palliative Sedierung sollte grundsätzlich die niedrigstmögliche Dosis des jeweiligen Medikaments bzw. die entsprechende Sedierungstiefe gewählt werden, die notwendig ist, um die Symptome des Patienten effektiv zu lindern.^[5]

Treten während der palliativen Sedierung Veränderungen der Atmung, wie beispielsweise eine Hypoventilation auf, muss überprüft werden, ob diese durch die Medikamentendosis hervorgerufen wurde oder Ausdruck der Sterbephase ist. Ist die Medikation Ursache der veränderten Atmung, wird die Dosis entsprechend angepasst. Falls die abnehmende Atmung durch die Sterbephase bedingt ist, ist keine Dosisreduktion notwendig.

Opioide sind keine geeigneten Arzneistoffe für eine gezielte palliative Sedierung. Die Dosiserhöhung einer bereits bestehenden Opioidtherapie ist ebenfalls kein geeignetes Mittel, das zur gezielten Sedierung eingesetzt werden sollte.^[5]

Die palliative Sedierung soll von Arzt und Pflegefachkraft eingeleitet und initial alle 20 Minuten überwacht werden, bis das angestrebte Komfortniveau erreicht ist. Bei kontinuierlicher Sedierung erfolgt danach eine Überwachung mindestens dreimal täglich.^[2]

Zu überwachende Parameter:

• Schweregrad des Leidens (wichtigstes Kriterium)
• Bewusstseinsniveau (RASS-PAL: Zielbereich –1 bis –3 bei leichter Sedierung, –4 bis –5 bei tiefer Sedierung)
• unerwünschte Wirkungen (z.B. paradoxe Agitation, Delirium)
• Komplikationen (z.B. Aspiration)

Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung) werden regelmäßig kontrolliert. Bei tiefer kontinuierlicher Sedierung in der terminalen Phase werden nur noch Parameter mit therapeutischen Konsequenzen überwacht. Die Dosierung wird schrittweise angepasst, um eine optimale Linderung bei geringstmöglicher Bewusstseinsunterdrückung zu erreichen.

Die palliative Sedierung ist von anderen Formen der Sterbehilfe abzugrenzen. Gegenüber der Tötung auf Verlangen unterscheidet sie sich in vier Dimensionen:

• Ziel (Leidlinderung, nicht Herbeiführung des Todes)
• Mittel (proportionale Bewusstseinsreduktion, keine tötende Dosierung)
• Ergebnis (Leidlinderung als Primärziel, wobei eine Lebensverkürzung allenfalls eine außergewöhnliche Nebenfolge darstellt)
• Zeitpunkt (tiefe kontinuierliche Sedierung bleibt der terminalen Phase vorbehalten)

Studien zeigen, dass eine korrekt indizierte tiefe kontinuierliche Sedierung die Überlebenszeit nicht systematisch verkürzt und im Rahmen einer Stressreduktion gelegentlich mit längerem Überleben assoziiert ist.^[2]

Ebenso ist die palliative Sedierung von einer Therapiebegrenzung – dem Verzicht auf oder dem Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen – zu unterscheiden. Beide Maßnahmen können im palliativen Kontext kombiniert werden, verfolgen jedoch unterschiedliche Ziele.