Nephrolitholapaxie
von altgriechisch: λίθος ("lithos") - Stein; λαπάζειν ("lapázein") - ausleeren, abführen
Synonyme: perkutane Nephrolitholapaxie, perkutane Nephrolithotomie, PCNL, PNL, PCL
Definition
Unter der perkutanen Nephrolitholapaxie versteht man ein invasives Verfahren zur Entfernung von Nierensteinen (Nephrolithiasis). Da das verwandte Instrument, das Nephroskop, ein Endoskop ist, wird das Verfahren auch als endoskopischer Eingriff bzw. als endoskopisches Verfahren bezeichnet. Perkutan bedeutet, dass es nicht im Rahmen eines offenen chirurgischen Eingriffs sondern über die Punktion der Haut erfolgt.
Indikation
Die Indikation zur Nephrolitholapaxie ist leitlinienkonform bereits bei Nierensteinen mit einer Größe über > 1 cm gegeben, insbesondere bei großen Nierenbeckensteinen oder Unterkelchsteinen. Liegen sogenannte Ausgusssteine vor, wird die Nephrolitholapaxie ggf. mit der ESWL kombiniert, um die Punktion des Unterkelches zu erleichtern.
Prinzip
Unter Sonographie und Röntgenkontrolle erfolgt die Punktion des Nierenbeckenkelchsystems mit einer Punktionskanüle. Im Anschluss daran wird der Punktionskanal dilatiert und ein sog. Amplatzschaft eingebracht. Durch den erweiterten Kanal wird das Nephroskop eingeführt und mit dessen Hilfe der Stein erst zertrümmert und dann entfernt. Die ursprüngliche Variante, auf die sich zur Zeit (2020) noch immer alle Leitlinien beziehen, nutzte Schaftgrößen von > 24 CH. Heute wird überwiegend die sog. Mini-PCNL angewandt, die Schaftgrößen sind dabei 14-22 CH. Das Verfahren wurde ursprünglich für Kindereingriffe eingeführt. Mittlerweile gibt es sogar eine Ultra-Mini-PCNL mit Schaftgrößen von 11-13 CH und eine Mikro-PCNL, bei denen Größen von 4,8-11 CH eingesetzt werden.
Ablauf
Abhängig vom durchführenden Arzt und vom Zustand des Patienten (Unruhe, Anzeichen von Panik, hohe Schmerzempfindlichkeit) kann der Eingriff sowohl in Lokalanästhesie als auch in einer Allgemeinnarkose durchgeführt werden. Die Lagerung des Patienten erfolgt in Bauchlage ("prone position") oder seltener und eher im angloamerikanischen Raum modifizierter Steinschnittlage ("supine position"). Sonoradiographisch wird das Nierenbecken eingestellt und mit der Punktionsnadel punktiert. Über die Hohlnadel wird ein Draht vorgelegt, überwiegend ein sogenannter Lunderquist-Draht.
Liegt der Draht, wird die Punktionskanüle entfernt und mit Hilfe weiterer Kanülen wird der Punktionskanal in Seldinger-Technik bougiert. Ist der Punktionskanal hinreichend weit, kann der Amplatzschaft eingebracht werden, der den Zugang für das Nephroskop darstellt. Über einen Arbeitskanal des Nephroskops können Instrumente zur Desintegration der Steine, z.B. ein sog. LithoClast oder eine Laserfaser vorgelegt werden. Die Steinfragmente werden über den Schaft nach aussen geborgen. Nach Beendigung der Steinentfernung wird teilweise ein Nephrostomiekatheter eingelegt, um den Harnabfluss sicher zu stellen und die postoperative Hämaturie zu kontrollieren, teils auch nicht ("tubeless"). Wird auch im Ureter keine Schiene platziert, nennt man das Verfahren "totally-tubeless".
Hydrogelverfahren
Eine Variante der Nephrolitholapaxie ist der Einsatz von Hydrogel-Systemen zur Entfernung kleinster Steinfragmente. Dabei wird während der Ureterorenoskopie ein zweikomponentiges Hydrogel eingebracht. Die erste Komponente umfließt und umschließt die nach der Lithotripsie verbliebenen Partikel, die zweite Komponente führt zu einer raschen Gelbildung. Das entstandene Gel kann mitsamt den eingeschlossenen Fragmenten entfernt werden.
Ziel des Verfahrens ist es, die sogenannte „Steinfreiheit“ zu erhöhen, insbesondere bei Residuen < 1 mm, die mit herkömmlichen Spül- oder Extraktionstechniken nur schwer zu erfassen sind. Nach der Entfernung wird das Hydrogel aufgelöst, sodass die geborgenen Fragmente einer standardisierten Steinanalyse zugeführt werden können.
Komplikationen
Insgesamt ist die Komplikationsrate der Nephrolitholapaxie bei fachgerechter Durchführung heute (2020) gering, da die Zugangswege nicht mehr so traumatisch erweitert werden (z.B. 30 CH Standard-PCNL vs. 18 CH Mini-PCNL). Wie bei allen endoskopischen Verfahren kann es zu Blutungen, Infektionen, Perforationen des Nierenbeckenkelchsystems und/oder der Nachbarorgane kommen. Ferner können im Rahmen der Narkose kardiovaskuläre Komplikationen oder lagerungsbedingte Schäden auftreten. Ebenso wurden Fistelbildungen beschrieben.
Auch die Verstopfung bzw. Dysfunktion des Nephrostomiekatheters kann als Komplikation gewertet werden. Dies kann entweder durch Blutkoagel im Katheter selbst, durch Abknicken des Katheters, durch Fehlposition des Katheters oder durch Dislokation des Katheters verursacht werden. Solch eine Dysfunktion des Katheters behindert sowohl den Harn- als auch den Blutabfluss, was bei einem Rückstau die Niere weitreichend schädigen kann.