Nabelhernie
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LoslegenSynonyme: Hernia umbilicalis et paraumbilicalis, Nabelbruch, Bauchnabelhernie
Englisch: umbilical hernia
Definition
Nabelhernien sind im Säuglingsalter oder im Erwachsenenalter auftretende Hernien in der Nabelgegend. Sie unterscheiden sich bezüglich Pathogenese, Klinik und Therapie grundsätzlich von anderen Hernien und sind daher getrennt zu betrachten.
Von der Nabelhernie abzugrenzen ist der physiologische Nabelbruch während der Embryonalzeit.
Einteilung
Für die adulte Nabelhernie schlagen die European Hernia Society (EHS) und die Americas Hernia Society (AHS) eine Klassifikation nach Bruchpfortendurchmesser vor:[1]
- Klein: Durchmesser < 1 cm
- Mittel: Durchmesser 1–4 cm
- Groß: Durchmesser > 4 cm
Diese Einteilung ist therapeutisch relevant, da sie die Wahl des Operationsverfahrens beeinflusst. Ätiologisch und klinisch wird zudem grundsätzlich zwischen Nabelhernie im Säuglingsalter und Nabelhernie im Erwachsenenalter unterschieden.
Nabelhernie im Säuglingsalter
Die Nabelhernie ist bei Säuglingen mit einem Geburtsgewicht unterhalb 1.500 g als physiologisch zu betrachten. Ihre Inzidenz nimmt mit steigendem Geburtsgewicht ab, sodass sie bei einem Geburtsgewicht über 3.000 g nur noch selten vorkommt. In Abgrenzung zur Omphalozele liegt bei der Nabelhernie eine ansonsten normal ausgebildete Bauchwand vor.
Pathogenese
Normalerweise bildet sich nach Absetzen der Nabelschnur mit der Geburt die aus festem Bindegewebe bestehende Nabelplatte aus. Diese wird von Haut überwachsen und sorgt für einen Verschluss des Nabels. Bei dystrophen Säuglingen und Frühgeborenen weist die Nabelplatte häufig einen größeren zentralen Defekt auf, sodass sich das Peritoneum durch diesen Defekt hervorstülpen kann.
Klinik
Beim Pressen des Säuglings oder bei entsprechender Haltung der Schwerkraft folgend wölbt sich aus dem Nabel der Bruchsack hervor. Dieser entspricht in seiner Größe dem zugrundeliegenden Nabelplattendefekt.
Der Bruchsack lässt sich in der Regel gut tasten und der Inhalt (meist Omentum majus, bei größeren Brüchen auch Darm) beurteilen. Eine Reposition gelingt in der Regel mühelos. Inkarzerationen sind bei kleinen Nabelhernien sehr selten, da der Bruchspalt in der Regel groß genug ist. Durch eine Sonographie können weitere Rückschlüsse auf den Inhalt des Bruchsackes gezogen werden.
Therapie
Bei unkomplizierten Nabelhernien im Säuglingsalter ist ein abwartendes Vorgehen bis zum Alter von 4–5 Jahren gerechtfertigt, da Spontanverschlüsse noch bis zu diesem Alter auftreten können.[2][3] Operative Eingriffe vor dem 4. Lebensjahr sind mit einer postoperativen Komplikationsrate von 12,3 % sowie erhöhten Rehospitalisierungsraten assoziiert.[2] Ein dringlicheres Vorgehen ist bei großen Nabelhernien mit intraabdominalen Organen im Bruchsack sowie bei drohender oder manifester Inkarzeration indiziert – in diesen Fällen sollte nicht bis zum 4. Lebensjahr zugewartet werden.
Das operative Vorgehen umfasst die Darstellung und Abtragung des Bruchsacks, den Verschluss der Bruchlücke durch Naht der Faszie sowie die Rekonstruktion des Nabels mit Anheftung des Nabelbands an die Faszie. Die Langzeitergebnisse sind sowohl medizinisch als auch kosmetisch sehr gut.
Nabelhernie im Erwachsenenalter
Die adulte Nabelhernie ist eine Hernie mit Durchtrittspforte am Anulus umbilicalis. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Prädisponierende Faktoren sind Adipositas, Aszites (chronische Druckbelastung), zurückliegende Schwangerschaften sowie starke körperliche Anstrengung mit chronisch erhöhtem intraabdominalem Druck.
Klinik
Unkomplizierte adulte Nabelhernien äußern sich typischerweise als belastungsabhängiger Zug- oder Druckschmerz im Nabelbereich mit tastbarer Vorwölbung, die sich in Ruhe oder bei Reposition zurückbilden kann. Schwellung und Rötung des Nabels müssen als mögliche Zeichen einer Inkarzeration rasch abgeklärt werden. Je nach Größe des Bruchsackes befinden sich bei Palpation Anteile des Omentum majus oder Anteile von Dünndarm oder Dickdarm im Bruchsack.
Diagnostik
Die Nabelhernie ist primär eine klinische Diagnose. Die Bruchlücke lässt sich bei der Palpation häufig direkt austasten. Der Durchmesser bestimmt die weitere Therapiestrategie. Bei unklarem Befund empfiehlt sich eine Sonographie, die Bruchpfortengröße, Bruchsackinhalt und Reponibilität beurteilt. Bei Verdacht auf Inkarzeration oder komplizierter Hernie ist eine Computertomographie des Abdomens indiziert.
Komplikationen
Die klinisch bedeutendste Komplikation ist die Inkarzeration, bei der sich der Bruchsackinhalt in der Faszienlücke einklemmt und nicht mehr spontan reponiert werden kann. Ist Darm betroffen, droht eine Strangulation mit konsekutiver Ischämie, Perforation und Peritonitis. Eine manifeste Inkarzeration stellt einen chirurgischen Notfall dar.
Therapie
Nabelhernien müssen bei Erwachsenen in der Regel operativ behandelt werden. Eine dauerhafte Reposition ist aufgrund von Verwachsungen selten möglich; das Inkarzerationsrisiko persistiert. Eine konservative Strategie ist daher nur bei sehr hohem Operationsrisiko bzw. als palliative Maßnahme vertretbar.
Gemäß den EHS/AHS-Leitlinien 2020 wird für symptomatische Nabelhernien eine Netzversorgung als primäre Methode empfohlen, da diese gegenüber reiner Nahtversorgung mit deutlich niedrigeren Rezidivraten assoziiert ist.[1] Eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien bestätigt den Vorteil der Netzversorgung (OR für Rezidiv 0,22 gegenüber Naht; p < 0,0001) ohne erhöhte Wundinfektions- oder Seromprate.[4]
Das Netz wird bevorzugt präperitoneal zwischen Peritoneum und hintere Rektusscheide platziert (präperitoneale umbilikale Netzplastik, PUMP).[1] Die suprafasziale Onlay-Position ist wegen erhöhter Seromrate für primäre Nabelhernien nicht empfohlen. Die retromuskuläre Sublay-Netzhernioplastik ist primär größeren Defekten und Rezidivhernien vorbehalten. Bei laparoskopischem Zugang kann das Netz intraperitoneal (IPOM) platziert werden, was für große Defekte oder erhöhtes Wundmorbiditätsrisiko eine valide Option darstellt. Eine Direktnaht (Spitzy-Operation) kann bei sehr kleinen Defekten (< 1 cm) oder bei ausdrücklichem Patientenwunsch gegen eine Netzimplantation erwogen werden.[1]
Prognose
Im Säuglingsalter ist die Prognose nach Spontanverschluss oder operativer Versorgung ausgezeichnet. Bei Erwachsenen sind die Langzeitergebnisse nach Netzversorgung gut; die Rezidivrate liegt signifikant unter der der reinen Nahtversorgung.[4] Die Gesamtkomplikationsrate der elektiven Nabelhernioplastik beträgt etwa 3,5 %.[1]
Quellen
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Henriksen NA et al. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Br J Surg. 2020;107(3):171–190.
- ↑ 2,0 2,1 Hansen EA et al. Timing of Surgical Intervention of Uncomplicated Pediatric Umbilical Hernias. S D Med. 2023;76(12):542–544.
- ↑ Almeflh W et al. A Systematic Review of Current Consensus on Timing of Operative Repair Versus Spontaneous Closure for Asymptomatic Umbilical Hernias in Pediatric. Med Arch. 2019;73(4):268–271.
- ↑ 4,0 4,1 Shrestha D et al. Open mesh versus suture repair of umbilical hernia: Meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2019;62:62–66.