FlexiEssay: Reperfusionsmanagement bei akutem Myokardinfarkt

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Einleitung

Im vorliegenden Artikel werden Grundlagen der Reperfusionstherapie bei Myokardinfarkt thematisiert und der klinische Stellenwert der Reperfusionstherapie diskutiert.

Indikation und Kontraindikationen zur Thrombolyse

Liegt das Auftreten des Infarktschmerzes weniger als zwölf Stunden zurück und beträgt die ST-Hebung im EKG in zwei Ableitungen mehr als 0,1 mV, so ist eine systemische Thrombolysetherapie angezeigt. Absolute Kontraindikationen sind aktive innere Blutungen in den letzten vier Wochen oder ein Insult/Trauma des ZNS in den letzten drei Wochen vor dem Infarkt, wie auch eine refraktäre Hypertonie. Desweiteren muß eine Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen, die einerseits die Größe des vom Infarkt bedrohten Gebietes und andererseits relative Kontraindikationen (z. B. Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten oder Schwangerschaft) einschließt.

Auswahl des Fibrinolytikums

Streptokinase wirkt über eine Komplexbildung mit Plasminogen, was freie Plasminogenmoleküle in Plasmin überführt, wodurch es zur Aktivierung der Fibrinolyse kommt. Da es nach Applikation zu einer ausgeprägten Antikörperbildung kommt, und Streptokinase überdies Allergien verursacht, wird sie heutzutage nur noch selten verwendet.

Eine direkte Aktivierung der Fibrinolyse erfolgt durch den Gewebsplasminogen-Aktivator (tPA), der vom Endothel sezerniert und heute rekombinant produziert wird (r-tPA/ Alteplase), der lange Zeit Goldstandard in der Therapie war. Da r-tPA jedoch nach dem sogenannten Front-loaded-Schema in Abständen von 90 Minuten gegeben werden muß, wurde es durch eine Deletionsmutante (r-PA), die Reteplase, ersetzt, die auch als Doppelbolus (zwei Einmalinjektionen) gegeben werden kann.

Eine weitere Verbesserung stellt die Mutante Tenecteplase (TNK-tPA) dar, die bei gleicher Wirksamkeit geringere Nebenwirkungen verursacht und als einzelner Bolus gegeben werden kann. Heute ist daher die Bolusfibrinolyse mit r-PA und TNK-tPA weit verbreitet.

Kombination von Fibrinolytika mit Thrombozytenaggregationshemmern

Eine Fibrinolyse mit gleichzeitiger Anwendung von Thrombozytenaggregationshemmern erwies sich in klinischen Studien als sinnvoll, da durch die Lyse eine Thrombozytenaktivierung mit Sekretion von Plasminogenaktivator-Inhibitor 1 erfolgt, und in 10-20% der Fälle das befreite Gefäß erneut verstopft.

Zum Einsatz kommen Acetylsalicylsäure und GP-IIb/IIIa-Rezeptorblocker (Verhinderung der gemeinsamen Endstrecke) wie der monoklonale Antikörper Abciximab. Da bei letzterem in Verbindung mit Reteplase und Tenecteplase jedoch v. a. bei Patienten ab 75 Jahren ein zerebrales Blutungsrisiko besteht, sollten sie bei diesen nicht und sonst nur eingesetzt werden, wenn das verschlossene Gefäß mittels eines Katheters geöffnet werden soll. Unfraktioniertes sowie fraktioniertes Heparin (z.B. Enoxaparin) sind ebenfalls wirkungsvolle Antikoagulantien.

Einsatz von Fibrinolytika bei mechanischer Reperfusion

Die Fibrinolyse kann unter geringem logistischem Aufwand als Ersttherapie frühzeitig eingesetzt werden, was für invasive Verfahren wie die PTCA (Koronardilatation mittels Katheter) natürlich nicht gilt. Ein befriedigendes Ergebnis bei der medikamentösen Lyse tritt jedoch nur in ca. 60% der behandelten Fälle ein, so daß zusätzlich eine PTCA durchgeführt werden muß, bei der ein Einsatz von Abciximab und das Einsetzen eines Stents sich als vorteilhaft erwiesen haben.

Eine Kombination der PTCA mit der Fibrinolyse als Vorbehandlung vor Verlegung in ein spezialisiertes Krankenhaus zeigte im klinischen Vergleich die besten Ergebnisse, allerdings sollten Patienten über 75 Jahre oder mit einem Blutdruck von über 180/110 mmHg einer direkten PTCA zugeführt werden. Sollte der interventionelle Eingriff erfolglos bleiben, so muß eine operative Revaskularisation (Koronararterienbypass) erfolgen.

Weblinks

Original-Artikel in "Der Internist"