Endoskopische Submukosadissektion

Frühneoplasien des Gastrointestinaltrakts entstehen zunächst in der Mukosa. Solange sie die Submukosa und tiefere Wandschichten nicht infiltrieren, kann eine endoskopische Resektion kurativ sein. Entscheidend ist dabei weniger die lokale Tumorentfernung als das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung.

Die ESD eignet sich vor allem für oberflächliche Neoplasien von Ösophagus, Magen, Kolon und Rektum, besonders für das frühe Magenkarzinom und oberflächliche Plattenepithelkarzinome des Ösophagus. Die europäische Fachgesellschaft empfiehlt sie als Therapie der Wahl für die meisten oberflächlichen Magen- und ösophagealen Plattenepithelläsionen.^[1]

Im Gegensatz zur endoskopischen Mukosaresektion (EMR) entfernt die ESD auch größere und flache Läsionen in einem Stück und erlaubt so eine vollständige histologische Beurteilung.

Die Wand des Gastrointestinaltrakts besteht vereinfacht aus drei für die ESD relevanten Schichten:

• Mukosa: Schleimhautschicht, in der Dysplasien und Frühkarzinome entstehen.
• Submukosa: bindegewebige Verschiebeschicht unterhalb der Mukosa, in der die ESD präpariert.
• Muskularis propria: Muskelschicht, eine Infiltration spricht gegen eine rein endoskopische kurative Therapie.

Bei der ESD löst der Untersucher die Läsion nach Unterspritzung in der Submukosa von der Muskularis ab.

Die ESD ist ein technisch anspruchsvolles Verfahren mit langer Lernkurve. Sie wird daher bevorzugt in spezialisierten Zentren durchgeführt.

Vor der ESD charakterisiert der Untersucher die Läsion mit hochauflösender Weißlichtendoskopie und virtueller oder Farbstoff-Chromoendoskopie. Die weitere Durchführung umfasst:

• Markierung der Läsion und Resektionsgrenzen, z.B. durch Koagulationspunkte
• Submukosale Injektion (meist mit Farbstoffzusatz): Sie hebt die Mukosa von der Muskularis propria ab und bildet ein schützendes Flüssigkeitskissen. Die Injektion kann entweder mit einer Methylenblau-Kochsalzlösung oder mit speziell entwickelten Flüssigkeiten (z.B. mit Zusatz von Poloxameren) erfolgen. Letztere sollen für einen länger anhaltenden Lift sorgen.
• Mukosainzision: Die Schleimhaut wird entlang der geplanten Resektionsgrenze mit speziellen ESD-Messern (z.B. DualKnife, IT-Knife, HookKnife) eröffnet.
• Submukosadissektion: Die Läsion wird schrittweise von der Muskelschicht abpräpariert. Durchtrennte Blutgefäße werden koaguliert.
• Bergung und histopathologische Aufarbeitung

Beurteilt werden Resektionsränder, Tumortyp, Differenzierungsgrad, Invasionstiefe, Lymph- oder Gefäßinvasion sowie je nach Lokalisation das Tumorbudding.

Als kurativ gilt eine ESD nur bei histologischer Niedrigrisikosituation, also bei En-bloc-R0-Resektion ohne tiefe Invasion und ohne weitere Risikofaktoren.^[1]

Wichtige Kriterien sind:

• En-bloc-Resektion
• R0-Resektion
• keine tiefe Submukosainvasion
• keine Lymphgefäß- oder Gefäßinvasion
• günstiger Differenzierungsgrad
• keine positive vertikale Resektionsgrenze
• beim kolorektalen Karzinom kein relevantes Tumorbudding

Bei Hochrisikokriterien ist die ESD lokal zwar oft vollständig, onkologisch aber nicht ausreichend.

Als nicht kurativ gilt eine ESD bei relevantem Lymphknotenmetastasierungsrisiko oder unvollständiger Tiefenresektion. Dazu zählen insbesondere:

• tiefe Submukosainvasion
• Lymphgefäß- oder Gefäßinvasion
• positive vertikale Resektionsgrenze
• undifferenzierter oder schlecht differenzierter Tumor
• beim kolorektalen Karzinom höhergradiges Tumorbudding

Dann folgt eine vollständige Stadienabklärung. Über die weitere Therapie entscheidet ein interdisziplinäres Tumorboard. Zusätzliche Therapien wägt die European Society of Gastrointestinal Endoscopy individuell ab.^[1]

Die ESD eignet sich für oberflächliche Magenneoplasien und frühe Magenkarzinome mit niedrigem Lymphknotenmetastasierungsrisiko. Die endoskopische Mukosaresektion bleibt eine Alternative für sehr kleine, flache Läsionen mit sehr niedrigem Risiko. Typische Voraussetzungen sind:^[2]

• oberflächliche Läsion ohne endoskopische Zeichen tiefer Invasion
• günstige histologische Differenzierung
• niedriges Risiko für Lymphknotenmetastasierung
• Möglichkeit einer vollständigen En-bloc-Resektion

Bei oberflächlichen ösophagealen Plattenepithelkarzinomen ist die ESD meist das bevorzugte Verfahren, solange keine tiefe Submukosainvasion vorliegt.^[1] Beim Barrett-Ösophagus ist die Indikation enger. Die europäische Fachgesellschaft empfiehlt die ESD vor allem bei Verdacht auf Submukosainvasion, bei malignen Läsionen über 20 mm, bei Morphologie nach Paris 0-Is oder 0-IIc sowie bei narbigen oder fibrotischen Arealen.^[1]

Im Kolon und Rektum lassen sich viele oberflächliche Läsionen bereits mit Polypektomie oder endoskopischer Mukosaresektion entfernen. Die ESD kommt selektiv zum Einsatz – vor allem bei Verdacht auf begrenzte Submukosainvasion oder wenn schlingenbasierte Verfahren keine vollständige Resektion erlauben.^[3] Im Rektum wird sie häufiger erwogen, da eine organschonende lokale Therapie hier besonders wichtig ist.

Mögliche Indikationen sind:

• große flache Läsionen
• nicht-granuläre, lateral wachsende Tumoren
• eingesunkene Areale mit irregulärem Oberflächenmuster
• protrudierende Anteile
• Läsionen über 20 mm mit Verdacht auf oberflächliche Submukosainvasion
• Rezidivläsionen oder narbige Läsionen
• Non-lifting-Läsionen ohne sichere tiefe Invasion

Für Duodenal- und Dünndarmläsionen ist die ESD nicht routinemäßig empfohlen, da die dünne Darmwand das Risiko schwer beherrschbarer Perforationen mit sich bringt.^[1]

Die endoskopische Mukosaresektion (EMR) reseziert größere Läsionen häufig stückweise und schränkt damit die histologische Beurteilung von Resektionsrändern und Invasionstiefe ein. Sie ist allerdings schnell durchführbar und gut bei kleinere Läsionen anwendbar. Die ESD liefert auch bei großen Läsionen ein En-bloc-Präparat und ist daher sinnvoll, wenn die exakte Histologie über die weitere Therapie entscheidet.

Wichtige Komplikationen der ESD sind:

• intraprozedurale Blutung
• verzögerte Nachblutung
• Perforation
• postinterventionelle Schmerzen
• lokale Entzündungsreaktion
• Striktur, besonders nach ausgedehnter Ösophagus-ESD
• selten notwendige operative Intervention

Das Komplikationsrisiko steigt mit Lokalisation, Läsionsgröße, Fibrosegrad, geringer Erfahrung des Untersuchers und Begleiterkrankungen.

Gegen eine ESD sprechen insbesondere:

• endoskopischer oder bildgebender Verdacht auf tiefe Submukosa- oder Muskularis-propria-Invasion
• gesicherte Lymphknoten- oder Fernmetastasierung
• nicht korrigierbare Koagulopathie oder nicht pausierbare Antikoagulationstherapie
• fehlende technische Resektabilität oder eine für einen längeren Eingriff ungeeignete Patientenkonstellation

Für Duodenal- und Dünndarmläsionen besteht zudem eine relative Kontraindikation.^[1]

Nach kurativer ESD wird eine geplante endoskopische Überwachung mit hochauflösender Weißlichtendoskopie und Chromoendoskopie empfohlen.^[1] Bei nicht-kurativer Resektion richtet sich das Vorgehen nach der Risikokonstellation: erneute endoskopische Therapie, Operation, onkologische Therapie oder engmaschige Überwachung.