Psychogene Aphonie

Die psychogene Aphonie zählt zu den funktionellen bzw. psychogenen Stimmstörungen innerhalb der Dysphonien. Sie wird im ICD-10 dem Formenkreis der dissoziativen Störungen bzw. Konversionsstörungen (F44.-) zugeordnet; in der klinischen Praxis erfolgt häufig eine Codierung unter F44.4 (dissoziative Bewegungsstörung). Im ICD-11 wird sie als dissoziative neurologische Symptomstörung im Sinne einer funktionellen neurologischen Störung (Functional Neurological Symptom Disorder, FND) klassifiziert.^[2]

Die psychogene Aphonie ist eine seltene Form der Dysphonie. Sie betrifft häufiger Frauen und tritt überwiegend im Erwachsenenalter auf.^[3] Häufig besteht ein Zusammenhang mit psychosozialen Belastungsfaktoren wie Stress oder konflikthaften Lebensereignissen. Psychogene Ursachen sind für etwa 2 % aller Dysphonien verantwortllich.^[4]

Die Ätiologie ist unklar. Es liegt kein organischer Kehlkopfbefund vor. Eine zentrale Rolle spielen psychosoziale Stressoren und emotionale Konflikte sowie Angststörungen, depressive Störungen und dissoziative bzw. Konversionsmechanismen.^[3] Als mögliche Auslöser gelten:

• akute belastende Lebensereignisse
• psychosoziale Überforderung
• Infekte als unspezifischer Trigger

Die Erkrankung ist multifaktoriell bedingt. Pathophysiologisch kommt es zu einer funktionellen Störung der willkürlichen Phonation bei erhaltener unwillkürlicher Stimmbildung (Reflexphonation). Neuere Konzepte beschreiben eine maladaptive laryngeale Hyperkontraktion durch Antizipationsangst, Trauma und Hypervigilanz als möglichen Mechanismus.^[5]

Die genauen pathophysiologischen Mechanismen der psychogenen Aphonie sind nicht vollständig geklärt. Nach heutigem Verständnis handelt es sich um eine funktionelle Störung der willkürlichen Phonation bei erhaltener unwillkürlicher Stimmbildung. Reflexäußerungen wie Husten, Räuspern oder Lachen bleiben daher typischerweise erhalten.

Im Rahmen funktioneller neurologischer Störungen (FND) wird eine Störung der zentralen Kontrolle motorischer Funktionen angenommen. Dabei führen veränderte Aufmerksamkeitsprozesse, Erwartungshaltungen und emotionale Faktoren zu einer Beeinträchtigung der willkürlichen Ansteuerung der Stimmbildung. Bildgebende Untersuchungen bei FND zeigen Veränderungen in neuronalen Netzwerken der Emotionsverarbeitung, Aufmerksamkeitssteuerung und motorischen Kontrolle.

Neuere Konzepte postulieren eine maladaptive laryngeale Schutzreaktion ("guarded larynx"), bei der Antizipationsangst, Hypervigilanz und traumaassoziierte Mechanismen zu einer übermäßigen Aktivierung der laryngealen Muskulatur führen. Die daraus resultierende Hyperkontraktion kann die normale Phonation beeinträchtigen, ohne dass strukturelle Veränderungen des Kehlkopfs vorliegen.

Der Beginn ist meist akut bis subakut. Die Stimme fällt komplett aus (Aphonie) oder ist stark beeinträchtigt (schwere Dysphonie). Die Flüsterstimme ist hingegen typischerweise erhalten. Typisch ist die klinische Diskrepanz zwischen dem Erhalt stimmlicher Reflexäußerungen wie Husten, Lachen oder Räuspern, während willkürliches Sprechen nur eingeschränkt oder gar nicht möglich ist. Der Verlauf ist variabel, die Ausprägung häufig situationsabhängig.

Die Diagnostik umfasst:

• klinische Beurteilung des Stimmklangs
• laryngoskopische Untersuchung der Stimmlippen
• Palpation der perilaryngealen Muskulatur
• psychosoziale Anamnese und ggf. Psychodiagnostik

Typische Befunde sind ein unauffälliger laryngoskopischer Befund mit intakter Stimmlippenstruktur sowie eine behauchte bis aphone Sprechstimme bei erhaltener Flüsterstimme. Die Diskrepanz zwischen aphoner Stimme und erhaltener Reflexphonation (z. B. stimmhafter Husten oder Singen) ist richtungsweisend.^[3]

In Einzelfällen können ein inkompletter Stimmlippenschluss oder eine funktionelle Minderbeweglichkeit beobachtet werden. Häufig findet sich eine gesteigerte Muskelspannung im perilaryngealen Bereich.

Hinweise auf eine funktionelle Genese ergeben sich insbesondere durch:

• Inkonsistenz der Symptomatik
• Variabilität der Stimmleistung
• Verbesserung unter Ablenkung
• erhaltene Reflexphonation

In der psychosozialen Anamnese bestehen häufig Hinweise auf Belastungssituationen; ein Zusammenhang der Symptomatik mit unbewältigten Konflikten wird diskutiert.

Vor Diagnosestellung einer psychogenen Aphonie ist eine sorgfältige Ausschlussdiagnostik erforderlich. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen zählen:^[6]

• Organische Dysphonien (z. B. Tumoren, Entzündungen, Stimmlippenläsionen wie Polypen oder Ödeme)
• Neurogene Störungen (z. B. Rekurrensparese, laryngeale Dystonie)
• Funktionelle, nicht-psychogene Dysphonien

Stimmtherapie

Als zentrale Maßnahme gilt die Stimmtherapie (Logopädie). Die rasche Wiederherstellung der Stimme ist über gezielte Übungen häufig möglich.^[7] Dazu zählen:

• Stimmaktivierung
• Resonanzübungen
• indirekte stimmhygienische Maßnahmen (Entlastung)

Psychologische und psychiatrische Therapie

Eine psychotherapeutische Mitbehandlung ist indiziert bei zugrunde liegenden Belastungsfaktoren, Angststörungen, depressiven Störungen oder funktionellen neurologischen Symptomen.^[7] Auch für die Rezidivprophylaxe ist eine Behandlung der zugrundeliegenden Stressoren und psychischen Faktoren wichtig.

Merke: Die Kombination aus Stimmtherapie und Psychotherapie gilt als Therapie der Wahl bei psychogener Aphonie.

Die Prognose ist insgesamt günstig; bei adäquater Therapie stellt sich häufig eine rasche Besserung ein.^[3] Ein erhöhtes Risiko für chronische Verläufe besteht bei fortbestehenden psychosozialen Belastungen oder relevanter psychiatrischer Komorbidität. Rezidive sind möglich.

• Reiß M. Facharztwissen HNO-Heilkunde. Springer; 2021. https://doi.org/10.1007/978-3-662-58178-0