Periradikuläre Schmerztherapie der Lendenwirbelsäule

Bei der periradikulären Schmerztherapie (PRT) werden meist unter CT-Kontrolle perkutan Medikamente in die foraminoartikuläre Region des entsprechenden Bewegungssegments nah an die Nervenwurzel appliziert. Durch die Gabe von Glukokortikoiden können die Entzündung um die nervalen Strukturen und somit die Schmerzen reduziert werden.

Die PRT ist indiziert bei Affektionen von Nervenwurzeln unterschiedlicher Genese. Die Therapieform ist gut geeignet bei foraminalen und lateralen Bandscheibenvorfällen oder anderweitigen Neuroforamenstenosen. Da sich lateral auch die Aufzweigung des Nervs befindet, werden neben der radikulären Symptomatik (über den Ramus ventralis) auch tiefsitzende Kreuzschmerzen (über Ramus meningeus) und Rückenschmerzen mit pseudoradikulärer Ausstrahlung (über Ramus dorsalis) behandelt. Entsprechend ergeben sich folgende Indikationen:

• Behandlung von Monoradikulopathien mit Schmerzen im entsprechenden Dermatom, evtl. mit sensomotorischen Defiziten
• Behandlung von neurologisch nachgewiesener Nervenwurzelreizung bzw. -kompression
• Behandlung des Postnukleotomiesyndroms

Neben der therapeutischen PRT kann auch aus diagnostischen Gründen eine PRT erfolgen, um den Schmerzursprungsort zu bestimmen.

Die Behandlung von mehr als 2 Nervenwurzeln sollte in separaten Sitzungen erfolgen.

Im Idealfall sollte vor PRT eine aktuelle MRT-Diagnostik vorliegen. Alternativ kann eine CT durchgeführt werden.

Grundsätzlich werden bei der CT-gesteuerten PRT Low-Dose-Protokolle verwendet, um die Strahlendosis so gering wie möglich zu halten. Hierfür wird die Stromstärke reduziert (z.B. 30 mAs) und ein sequenzieller Akquisitionsmodus benutzen. Der Einsatz einer Navigationshilfe macht weniger Kontroll-Scans nötig.

Materialien

Häufig verwendete Materialien sind:

• Desinfektionsmittel
• steriles Abdecktuch
• Kompressen
• 2-ml- und 5-ml-Spritzen
• entsprechende Sonden für den Eingriff: z.B. 25-G-Spinalnadel
• Glukokortikoid (z.B. Triamcinolon 10 - 40 mg)
• ggf. Kontrastmittel
• ggf. kurzwirksames Lokalanästhetikum (z.B. Mepivacain)
• ggf. isotone Kochsalzlösung

Lokalanästhesie

Bei einer PRT an der Lendenwirbelsäule ist in der Regel keine Lokalanästhesie notwendig.

Lagerung

Der Patient wird bequem in Bauchlage auf dem CT-Tisch gelagert. Die Arme werden kopfwärts gerichtet.

Planungsphase

Wenn der Patient gelagert ist, kann die Planung der PRT beginnen. Die Position des Patienten darf nicht mehr verändert werden. Mithilfe eines lateralen CT-Topogramm werden dann axiale Schnittbilder auf der geplanten Behandlungsetage angefertigt. Auf dem CT-Bildschirm werden die Sondeneintrittsstelle und der Winkel bestimmt. Mittels Navigationshilfe wird die Behandlungsebene im Lichtstrahl der CT-Gantry eingestellt und die Sondeneintrittsstelle auf der Haut markiert. Weiterhin kann sich der Behandler an anatomischen Landmarken wie Hautkonturen orientieren.

In der Regel wird ein lateral-periradikulärer, selten ein dorsal-epiduraler Zugangsweg gewählt.

Sondierung

Unter sterilem Kautelen wird die Sonde vorsichtig inseriert. Eine vorherige lokale Betäubung erfolgt nur bei sehr schmerzempfindlichen Patienten. Bei der periradikulären Therapie wird die Nadel meist von posterolateral in einem horizontalen Winkel von ca. 45° unter einzelnen Kontroll-Scans an das Facettengelenk herangeführt. Je weiter lateral die Einstichstelle gewählt wird, desto größer ist der Injektionsweg, aber umso weiter kann die Nadel in das Neuroforamen vorgeschoben werden. Beim Bewegungssegment LWK 5/SWK 1 können die Darmbeinschaufel sowie die Unterkante des Processus transversus von LWK 5 und des Processus articularis superior von SWK 1 den weit lateralen Zugang behindern. In diesem Fall muss der Einstichwinkel angepasst werden.

Durch leichtes Zurückziehen und Lateralisation unter Beibehaltung des Knochenkontakts wird anschließend die Nadel an dem Facettengelenk vorbei um 1 cm in die Tiefe bis an das Foramen intervertebrale geführt. Sobald die Nadel bis zur mutmaßlichen Nervenwurzelposition vorgeschoben ist, wird ein Kontroll-Scan ggf. mit Kontrastmittel durchgeführt. Im Idealfall unterkreuzt die Nadel die Wurzel. Lässt sich kein Blut aspirieren, kann langsam das Glukokortikoid und ggf. anschließend Kochsalzlösung injiziert werden. Nach der Entfernung der Sonden wird die Hauteinstichstelle erneut desinfiziert und mit einem Pflasterverband versorgt.

Für eine optimale perineurale Medikamentenverteilung entlang des Spinalganglions und retrograd-epidural (transforaminale bzw. intraforaminale Injektion) muss die Fascia cribriformis (Zirkumneuralscheide) punktiert werden. Diese trennt den Perineuralraum von der extraforaminalen Region ab. Wird die Faszie nicht penetriert, beobachtet man oft ein Zurückfließen des Kontrastmittels. Die Nadelspitze sollte nahe an das Foramen intervertebrale gebracht werden, dabei muss die Wurzeltasche jedoch nicht unbedingt das Ziel sein. Die Distension der Wurzeltasche kann schmerzhaft sein und ein Teil diffundiert ohnehin zu den proximalen Regionen des Spinalnervs unter Einbeziehung sowohl des Spinalganglions als auch der Rr. communicantes. Nur ein Teil der injizierten Lösung gelangt direkt durch das Foramen intervertebrale in den Epiduralraum. Je nach Indikation ist deshalb ein intra-, trans- bzw. extraforaminaler Zugang zu wählen. Bei ausgeprägten knöchernen Neuroforamenstenosen kann es vorkommen, dass die Flüssigkeiten nicht nach intraforaminal abfließen. In diesem Fall sollte bei Folgebehandlungen ein anderer Punktionsweg gewählt werden, z.B. epidural.

Bei Nervenwurzelkontakt gibt der Patient einen blitzartigen, in das Bein ausstrahlenden Schmerz an. In diesem Fall wird die Nadel um einige Millimeter zurückgezogen und die Lage der Nadelspitze ggf. mittels Kontrastmittelgabe kontrolliert.

• Blutgerinnungsstörungen
• Infektion
• Allergien auf die angewendeten Medikamente
• bekanntes Liquorleck (insbesondere bei geplanter Gabe von Lokalanästhetika)

Mögliche Risiken sind Hämatome und Infektionen. Ernsthafte Komplikationen der CT-gesteuerten PRT der LWS sind sehr selten. Über die Möglichkeiten einer Entzündung (Meningitis, intraspinaler Abszess), eine Gefäßverletzung mit Blutungsfolge und eine Nervenverletzung als sehr seltene Komplikationen bis hin zu Notwendigkeit einer Operation oder Tod sollte immer aufgeklärt werden.

Nach dem meist ca. 15 Minuten dauernden Eingriff sollte der Patient für ca. 30 Minuten überwacht werden. Der Patient sollten an diesem Tag nicht selbst aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.

Um den Therapieerfolg zu festigen, sollte die Injektion in Abständen von 4 bis 21 Tagen wiederholt werden.