PAMORA

Opioidinduzierte Obstipation unterscheidet sich von anderen Obstipationsformen dadurch, dass sie direkt aus der pharmakologischen Wirkung von Opioiden auf das enterische Nervensystem resultiert und häufig trotz allgemeiner Maßnahmen (z. B. ballaststoffreiche Ernährung, Bewegung) und klassischer Laxanzien persistieren kann. PAMORA wurden entwickelt, um gezielt den pathophysiologischen Mechanismus der OIC zu adressieren, indem sie periphere μ-Opioidrezeptoren antagonisieren. Leitlinien wie die der American Gastroenterological Association (AGA) ordnen PAMORA typischerweise als Option bei laxanzienrefraktärer OIC ein.

Opioide aktivieren μ-Opioidrezeptoren im Gastrointestinaltrakt und führen zu einer Verlangsamung der Motilität und Transitzeit, verminderter Sekretion und veränderter Koordination der Darmfunktion, was zu hartem Stuhl, selteneren Spontanentleerungen und erschwerter Defäkation beiträgt. PAMORA blockieren diese peripheren μ-Rezeptorwirkungen und können dadurch den opioidbedingten Transitverzug reduzieren. Für einzelne Wirkstoffe wird in den Fachinformationen explizit beschrieben, dass die zentrale Penetration gering sein soll, um die Beeinflussung der Analgesie zu begrenzen.

Zu den klinisch etablierten PAMORA zählen Methylnaltrexon, Alvimopan, Naloxegol und Naldemedin. Diese Substanzen werden in Übersichtsarbeiten und Leitliniendokumenten konsistent als Vertreter der PAMORA-Klasse für OIC aufgeführt.

PAMORA werden typischerweise bei Patientinnen und Patienten mit opioidinduzierter Obstipation eingesetzt, wenn ein angemessener Versuch mit Laxanzien nicht ausreichend wirksam war. Die AGA-Empfehlungen unterscheiden dabei traditionelle Laxanzien von neueren, mechanismenspezifischen Substanzen wie PAMORA und empfehlen PAMORA bei laxanzienrefraktärer OIC.

Die genaue Positionierung hängt von Setting (z. B. Tumorschmerz vs. chronischer Nichttumorschmerz), Komorbiditäten, Begleitmedikation und Zulassungslage ab. Einige Bewertungen und Studien befassen sich ausdrücklich auch mit OIC bei Tumorschmerz, wobei die regulatorischen Indikationen je nach Region variieren können.

Typische unerwünschte Wirkungen der PAMORA sind gastrointestinal (z. B. Bauchschmerzen, Diarrhö). Ein klassenspezifischer Aspekt ist die Möglichkeit von Opioidentzugssymptomen bzw. abgeschwächter Opioidwirkung, insbesondere wenn doch relevante zentrale Antagonisierung auftritt oder bei prädisponierenden Faktoren. Entsprechende Warnhinweise finden sich in regulatorischen Dokumenten und Fachinformationen opioidantagonistischer Substanzen. Zudem ist bei Patienten mit erhöhter Gefahr für gastrointestinale Komplikationen eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich, da für einzelne Wirkstoffe Hinweise auf seltene, aber relevante GI-Ereignisse in den Sicherheitsinformationen thematisiert werden.

PAMORA sind von zentral wirksamen Opioidantagonisten (z. B. Naloxon zur Behandlung der Opioidüberdosierung) abzugrenzen. Während zentrale Antagonisten gezielt die opioidvermittelte ZNS-Wirkung aufheben, sollen PAMORA durch ihre überwiegend periphere Wirkung vor allem die gastrointestinalen Opioidwirkungen mindern und die Analgesie möglichst erhalten.