Opiatintoxikation

Neben einem Missbrauch illegaler Drogen (insb. Heroin) kann eine ärztliche Fehldosierung oder ein falsches Handling von Fentanyl-Pflastern (Zerschneiden von Matrixpflastern, verbesserte Resorption des Wirkstoffs bei Fieber) ursächlich sein.

Klinisch imponiert die durch Opiate vermittelte Atemdepression, die mit schweren Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma und Miosis einhergeht. Darüber hinaus kommt es zur Abnahme der Körpertemperatur und des Muskeltonus. Bei länger andauernder Hypoxie wandelt sich die initiale Pupillenverengung in eine Mydriasis.

Die Diagnose wird primär klinisch anhand der Anamnese und der typischen Symptomkonstellation (Toxidrom) gestellt. Richtungsweisend ist die Kombination aus Bewusstseinsstörung, Atemdepression und Miosis. Die Trias muss nicht vollständig vorliegen – eine fehlende Miosis schließt eine Opioidintoxikation nicht aus.

Die Erstbeurteilung erfolgt nach dem ABCDE-Schema. Erfasst werden insbesondere:

• Atemfrequenz und Atemtiefe, Sauerstoffsättigung, gegebenenfalls Kapnometrie
• Bewusstseinslage mittels Glasgow Coma Scale
• Pupillenweite und Lichtreaktion
• Herzfrequenz, Blutdruck und Körpertemperatur
• Hinweise auf Trauma, Injektionsstellen oder wirkstoffhaltige Pflaster

Die Eigen- bzw. Fremdanamnese sollte Substanz, Dosis, Einnahmezeitpunkt, Applikationsweg und möglichen Mischkonsum erfassen. Eine Besserung der Atmung nach Naloxon unterstützt die Verdachtsdiagnose. Bei unvollständigem Ansprechen sind insbesondere Mischintoxikationen und alternative Ursachen zu berücksichtigen.^[1]

Zur Basisdiagnostik gehören eine sofortige Blutzuckermessung zum Ausschluss einer Hypoglykämie, eine Blutgasanalyse zur Beurteilung von Hyperkapnie und Azidose sowie ein EKG. Eine normale Sauerstoffsättigung unter Sauerstoffgabe schließt eine relevante Hypoventilation nicht aus.^[1]

Weitere Untersuchungen richten sich nach dem klinischen Befund. Bei längerer Immobilisation sind insbesondere Kreatinkinase, Kreatinin und Elektrolyte zum Nachweis einer Rhabdomyolyse und ihrer Folgen relevant. Bei Verdacht auf pulmonale Komplikationen ist eine Thoraxbildgebung angezeigt. Ein CCT kommt insbesondere bei Trauma, fokalneurologischen Defiziten oder anderweitig nicht erklärbarer, persistierender Bewusstseinsstörung in Betracht.

Ein Drogenscreening kann die Exposition unterstützen, ist jedoch für die Akutdiagnose nicht erforderlich. Übliche Opiat-Immunoassays erfassen vor allem Morphin und verwandte Metaboliten. Opioide wie Fentanyl, Methadon, Buprenorphin oder Oxycodon erfordern häufig separate Tests. Neue synthetische Opioide (z.B. Cychlorphin) werden von den Assays in der Regel nicht erfasst.

Ein negatives Screening schließt deshalb eine Opioidintoxikation nicht aus. Umgekehrt beweist ein positiver Urinbefund weder eine aktuelle Intoxikation noch deren Schweregrad. Bei unklaren Befunden kann eine gezielte Bestätigungsanalytik mittels LC-MS/MS oder GC-MS erfolgen.^[2]

Hinweis: Atemwegssicherung, Beatmung und eine erforderliche Naloxongabe dürfen durch die Diagnostik nicht verzögert werden.

Die Folgen der Opiatintoxikation sind durch Naloxon antagonisierbar, das durch kleine i.v.- Bolusinjektionen langsam auftritiert werden sollte. Bei Atemstillstand ist eine anfängliche Beatmung indiziert. Über die Dauer der Behandlung ist eine Monitor-Überwachung mit Beatmungsbereitschaft einzuhalten. Bei i.v.- Drogenabhängigen sollte das Risiko einer Entzugssymptomatik bedacht werden.

• CHANTER-Syndrom ("cerebellar hippocampal basal nuclei transient edema with restricted diffusion"):
  toxische ZNS-Schädigung mit Diffusionsstörungen und ausgedehnten Ödemen im Kleinhirn, Hippocampus und den Basalganglien aufgrund einer hohen Dichte von Opioidrezeptoren.^[3]
• Heroinassoziierte spongiforme Leukenzephalopathie
• Opioidassoziiertes amnestisches Syndrom

Davon abzugrenzen sind eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie und das posteriore reversible Enzephalopathiesyndrom.

Um eine ungewollte Überdosierung bei Selbsttherapie mit Fentanylpflastern zu vermeiden, ist der Patient zu Beginn der Therapie über die Möglichkeit einer Intoxikation bei Fieber aufzuklären. Ggf. ist in diesem Falle die Dosis zu reduzieren.