Lungenpuls

Das Pleuragleiten gilt sonographisch als Zeichen einer ventilierten, an der Thoraxwand gleitenden Lunge. Fehlt es, kommen mehrere Ursachen infrage, insbesondere:

• Pneumothorax
• Apnoe oder ausgeprägte Hypoventilation
• einseitige bzw. selektive Intubation (Fehlintubation) oder Ein-Lungen-Ventilation
• Atelektase
• pleurale Verwachsungen, z.B. nach Pleuritis oder Pleurodese
• schwere Parenchymerkrankungen wie ARDS oder Pneumonie sowie Lungenemphysem mit Bullae

Die Bewegungen des Herzens werden stets auf das angrenzende Lungengewebe und damit auf die Pleuralinie übertragen. Bei erhaltener Ventilation werden sie jedoch vom atemsynchronen Lungengleiten überlagert. Erst wenn die Ventilation fehlt oder eingeschränkt ist, die Pleurablätter aber aneinanderliegen, wird die rhythmische, herzfrequente Bewegung der Pleuralinie als Lungenpuls sichtbar. Die Lunge muss dabei nicht entlüftet sein: Gesunde Probanden zeigen in Apnoe regelhaft einen Lungenpuls.^[2]

Der Lungenpuls ist in der Notfall- und Intensivsonographie relevant. Er dient als Zusatzzeichen zur Interpretation eines fehlenden Pleuragleitens. Sein Nachweis zeigt, dass Pleura visceralis und Pleura parietalis aneinanderliegen und sich keine freie Luft in der Pleurahöhle befindet.

In der klinischen Praxis unterstützt der Lungenpuls die rasche Unterscheidung zwischen Pneumothorax und nicht ventilierter, aber anliegender Lunge. Typische Konstellationen sind:

• frühe Resorptionsatelektasen, z.B. nach selektiver Intubation der Gegenseite
• Kontrolle der Lungenseparation bei Ein-Lungen-Ventilation^[3]
• Apnoe und schwere Ventilationsstörungen

Bei rechtsseitiger selektiver Intubation fand sich links in 14 von 15 Fällen unmittelbar ein Lungenpuls. Daraus ergaben sich eine Sensitivität von 93 % und eine Spezifität von 100 % für die komplette Atelektase, noch bevor radiologische Veränderungen erkennbar waren.^[2] Der Lungenpuls besitzt keinen eigenständigen Krankheitswert, sondern ist stets im Kontext der Gesamtsituation zu interpretieren.

Der Lungenpuls lässt sich in verschiedenen Modi darstellen:

• B-Mode: feine, rhythmische Pulsation der Pleuralinie synchron zum Herzschlag, ohne atemabhängiges Gleiten. A-Linien bleiben bei noch luftgefüllter Lunge erhalten.
• M-Mode: Oberhalb der Pleuralinie bilden sich die Thoraxwandschichten als ruhige, horizontale Linien ab. Ab der Pleuralinie nach distal ist das Bild abhängig von der Restventilation. Ohne Ventilation zeigt sich ein lineares Muster ähnlich dem Barcode-Zeichen, das rhythmisch von kurzen, herzsynchronen Signalen unterbrochen wird. Bei geringer Restventilation entsteht ein Mischbild aus abgeschwächten, atemsynchronen Anteilen des Seashore-Zeichens und herzsynchronen Pulsationen. Muskelaktivität der Thoraxwand kann ein Seashore-ähnliches Muster auch ohne Ventilation vortäuschen.
• Power- bzw. Farbdoppler: herzsynchrone Farbsignale an der Pleuralinie, analog zum „Power-Slide“-Zeichen beim Lungengleiten.^[4] M-Mode und Farbdoppler gelten als ergänzende Techniken.^[1]

Am deutlichsten ist der Lungenpuls in Herznähe, also links anterior und parasternal. Weiter lateral oder apikal kann er schwach ausgeprägt sein oder fehlen.

1. Lungenpuls bei Apnoe, 2. Lungenpuls bei Restatmung

Zur Abgrenzung des Lungenpulses von Artefakten ist die Frage entscheidend, in welcher Schicht die Bewegung beginnt:

• Lungenpuls: Die Bewegung beginnt exakt an der Pleuralinie. Die darüberliegenden Schichten (Haut, Subkutis, Muskulatur) bleiben ruhig. Die Herzsynchronizität lässt sich mit dem EKG oder der Pulsoxymetriekurve abgleichen.
• Bewegungsartefakt: Bei Patienten- oder Sondenbewegung sowie Thoraxwandexkursion sind alle Schichten ab der Hautoberfläche betroffen. Im M-Mode verlaufen auch die Linien oberhalb der Pleuralinie wellig oder verwaschen. Die Pleuralinie bewegt sich dabei mit der Thoraxwand und nicht gegen sie.
• Pulsierende Thoraxwandgefäße, z.B. Arteria thoracica interna oder Interkostalarterien: Das Signal ist ebenfalls herzsynchron, liegt aber oberhalb der Pleuralinie. Im Farbdoppler zeigt sich Fluss innerhalb eines Gefäßlumens.
• Mitbewegung der gesamten Thoraxwand durch die Herzaktion: Sie tritt präkordial auf und betrifft alle Schichten gleichermaßen. Es handelt sich dann nicht um einen Lungenpuls.

Lungenpuls bei Restatmung und Bewegungsartefakten

Ein nachweisbarer Lungenpuls schließt einen Pneumothorax an der untersuchten Schallstelle aus. Gleiches gilt für Lungengleiten, B-Linien oder Konsolidierungen. Umgekehrt ist das Fehlen des Lungenpulses eines der sonographischen Zeichen des Pneumothorax.^[1][5] Die Aussage gilt jedoch nur lokal; ein Pneumothorax in anderen Arealen ist dadurch nicht ausgeschlossen.

Fehlen Bewegungszeichen (Lungengleiten, Lungenpuls) und Parenchymzeichen (B-Linien, Konsolidierungen), wird die Untersuchung nach lateral auf die Suche nach dem Lungenpunkt ausgedehnt. Dieser bestätigt einen Pneumothorax. Bei sehr großem Pneumothorax mit vollständig kollabierter Lunge kann der Lungenpunkt allerdings fehlen.^[1]

Die Darstellbarkeit des Lungenpulses kann durch ein Hautemphysem, Adipositas oder ungünstige Schallbedingungen eingeschränkt sein. Ausgeprägte Thoraxbewegungen, pulsierende Thoraxwandgefäße, Muskelaktivität oder andere Artefakte können zu Fehlinterpretationen führen. Fernab des Herzens ist der Lungenpuls oft nur schwach ausgeprägt; sein Fehlen allein beweist daher keinen Pneumothorax.

Bei pleuralen Verwachsungen oder schwerem Thoraxtrauma ist mit einem gekammerten Pneumothorax zu rechnen, sodass der gesamte Thorax untersucht werden muss.^[1] Der Lungenpuls ersetzt weder eine systematische Lungensonographie noch die klinische Beurteilung.