Knorpelchirurgie

Fokale Knorpeldefekte finden sich bei einem Großteil der arthroskopisch untersuchten Kniegelenke, wobei die Prävalenz höhergradiger, vollschichtiger Defekte deutlich niedriger liegt.^[1] Der hyaline Gelenkknorpel ist gefäß- und nervenfrei, wodurch seine intrinsische Regenerationsfähigkeit stark limitiert ist. Unbehandelte Defekte können zur Ausbildung einer sekundären Arthrose führen, wobei die Einschränkung der Lebensqualität in fortgeschrittenen Fällen mit der einer manifesten Kniearthrose vergleichbar sein kann.^[2]

Fokale Knorpelschäden entstehen v.a. durch:

• Akute traumatische Knorpel- oder osteochondrale Läsionen, häufig in Kombination mit Kreuzband- oder Meniskusverletzungen
• Chronisch-repetitive Überlastung
• Osteochondrosis dissecans, v.a. bei jungen, sportlich aktiven Personen
• Fortgeschrittene degenerative Veränderungen im Rahmen einer beginnenden Arthrose

Eine chirurgischer Eingriff ist bei symptomatischen, umschriebenen Knorpel- oder osteochondralen Defekten (ICRS-Grad III–IV) indiziert, wenn eine konservative Therapie – bestehend aus Physiotherapie, Belastungsanpassung und ggf. intraartikulären Injektionen – nicht zu einer ausreichenden Beschwerdebesserung geführt hat.^[2] Die Wahl des Verfahrens richtet sich vor allem nach:

• Defektgröße und -tiefe
• Lokalisation im Gelenk
• Alter und Aktivitätsniveau der Patientin oder des Patienten
• Begleitpathologien (Achsfehlstellung, Bandinstabilität, Meniskusschaden)

Bei einer fortgeschrittenen, generalisierten Gonarthrose ist eine gelenkerhaltende Knorpelchirurgie in der Regel nicht mehr indiziert. Hier stehen laut aktueller Leitlinie konservative Maßnahmen bzw. der Gelenkersatz im Vordergrund.^[3]

Die Wahl des Verfahrens richtet sich vor allem nach Defektgröße, -tiefe und -lokalisation sowie nach Alter und Aktivitätsniveau der Patientin oder des Patienten. Man unterscheidet drei Verfahrensgruppen:

Knochenmarkstimulierende Verfahren eröffnen den subchondralen Knochen, um mesenchymale Stammzellen freizusetzen. Es entsteht überwiegend mechanisch minderwertiger Faserknorpel. Die Mikrofrakturierung ist hierbei das am häufigsten angewandte Verfahren und eignet sich v.a. für kleine Defekte (< 2 cm²).^[2]

Osteochondrale Transplantationsverfahren übertragen Knochen-Knorpel-Zylinder oder -Blöcke und bringen damit primär hyalinen Knorpel in den Defekt ein. Bei der autologen Variante (siehe Mosaikplastik) stammt das Transplantat aus gering belasteten Arealen desselben Gelenks (Defekte bis ca. 3 cm²); bei größeren oder osteochondralen Defekten kommt allogenes Spendergewebe (osteochondrale Allotransplantation) zum Einsatz.

Zellbasierte Verfahren zielen auf die Bildung hyalinähnlichen Knorpels ab und werden meist bei größeren Defekten (> 2–4 cm²) eingesetzt. Details zur autologen und matrixassoziierten Chondrozytentransplantation (ACT/MACT) sind unter Knorpeltransplantation dargestellt.

Als Sonderform kombiniert die autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC) die Mikrofrakturierung mit der Abdeckung durch eine zellfreie Kollagenmembran und erzielt damit länger anhaltende Ergebnisse als die alleinige Mikrofrakturierung.^[4] Beim Minced-Cartilage-Verfahren wird körpereigener, mechanisch zerkleinerter Knorpel einzeitig in kleine bis mittelgroße Defekte eingebracht.^[5]

Die postoperative Rehabilitation richtet sich nach dem gewählten Verfahren und der Defektlokalisation. Grundsätzlich gilt bei knochenmarkstimulierenden und zellbasierten Verfahren eine initiale Entlastungs- bzw. Teilbelastungsphase über mehrere Wochen mit begleitender kontinuierlicher passiver Bewegung, um die Ausreifung des Reparaturgewebes nicht zu gefährden. Eine vollständige sportliche Belastbarkeit wird häufig erst nach 6–12 Monaten erreicht.

Mögliche Komplikationen der Knorpelchirurgie umfassen:

• Transplantatversagen oder -delamination
• Hypertrophie des Reparaturgewebes
• Arthrofibrose
• Infektion
• Hebedefektmorbidität bei autologer Entnahme
• Immunologische Reaktionen bzw. Übertragungsrisiken bei allogenem Material