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Fehltransfusion

Englisch: mistransfusion

1 Definition

Als Fehltransfusion wird üblicherweise eine Verwechslung bei der Transfusion von Blutprodukten, insbesondere Erythrozytenkonzentraten, bezeichnet. Das heisst, ein Patient erhält ein Präparat, das nicht für ihn bestimmt war, weil entweder das Produkt oder der Patient falsch identifiziert wurde.

2 Klinik

Die Fehltransfusion ist das größte Risiko bei einer Transfusion. Bei Annahme einer hohen Dunkelziffer liegt das Risiko wahrscheinlich im einstelligen Promillebereich. Dieses Risiko wird auch durch eine Eigenblutspende nicht verringert. Bei Major-inkompatiblen Fehltransfusionen von Erythrozytenkonzentraten treten schwere hämolytische Transfusionsreaktionen auf. Diese verlaufen in ca. 10% der Fälle tödlich. Zur Vermeidung solcher Zwischenfälle ist bei Erythrozytentransfusionen der ABO-Identitätstest (bedside-Test) vorgeschrieben.

Wenn eine Fehltransfusion aufgrund einer Patientenverwechslung auftritt, muss daran gedacht werden, auch den "Verwechslungspartner" zu identifizieren.

Eine Fehltransfusion kann blande verlaufen, wenn z.B. ein Patient mit der Blutgruppe 0 Rh pos. ein Erythrozytenkonzentrat der Blutgruppe 0 Rh pos. bekommt, das eigentlich für einen anderen Patienten bestimmt war. Dann wurde der Patient "nur" einem unnötigen Infektions- und Immunisierungsriskio ausgesetzt.

Die Transfusion erfolgt bei einer Fehltransfusion "ungekreuzt", da die serologische Verträglichkeitsprobe für einen anderen Patienten durchgeführt wurde. Daher besteht das Restrisiko einer Inkompatibilität gegen Blutgruppenantigene außerhalb des ABO-Systems durch irreguläre erythrozytäre Antikörper.

Minor-inkompatible Fehltransfusionen von sog. "weißen Blutprodukten", d.h. gerinnungsaktivem Plasma oder Thrombozytenkonzentraten, verlaufen meist nicht schwerwiegend, sofern nicht große Mengen übertragen werden. Bei dieser Konstellation werden nicht inkompatible Antigene, sondern inkompatible Antikörper transfundiert, die im Plasmavolumen des Patienten verdünnt werden. Dies führt nur in Ausnahmefällen zu klinisch relevanten Hämolysen.

Bis 2012 war eine Fehltransfusion nicht als unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) meldepflichtig, da es sich nicht um einen bestimmungsgemäßen Gebrauch handelt. Inzwischen besteht eine Meldepflicht an das Paul-Ehrlich-Institut (PEI). Wenn in der Einrichtung ein "Critical Incident Reporting System" etabliert ist, ist dort ebenfalls eine Erfassung notwendig.

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