Embolie-Schutzsystem

Während einer Revaskularisation (z.B. Angioplastie, Atherektomie oder Stentimplantation) können sich Partikel und Debris aus der Plaque bzw. dem Thrombus lösen und zu einer Embolie im distalen Stromgebiet führen. Embolische Ereignisse entstehen z.B. durch bzw. bei:

• Passage des Führungsdrahts durch die Stenose
• Angioplastie der Stenose
• Stentplatzierung an der Stenose
• Versagen des Atherektomiegeräts, alle exzidierten Atherome vollständig zu erfassen

Haupteinsatzgebiet sind Interventionen der Arteria carotis interna (ICA) und Arteria vertebralis. Das Embolie-Schutzsystem wird daher auch als zerebrales Schutzsystem bezeichnet. Bei Karotisstentimplantation soll es dadurch zu geringeren perioperativen Schlaganfallraten kommen.

Weitere Einsatzgebiete sind:

• Nierenarterienstents und Angioplastie-Prozeduren: Soll die Rate an Cholesterinembolien reduzieren, die zu einem postprozeduralen Abfall der Elektrolyte und der glomerulären Filtrationsrate führen können.
• Revaskularisation bei pAVK (v.a. Atherektomie und Thrombolyse): soll das Risiko einer distalen Gliedmaßenischämie durch Embolien verringern. Bei infrapoplitealen Interventionen sind die Systeme aufgrund der geringen Gefäßgröße nicht praktikabel.
• TAVI: kann mit emboligenen, asymptomatischen ("stillen") Hirninfarkten einhergehen, die MR-tomographisch erkennbar und mit Veränderungen der neurokognitiven Funktionen assoziiert sind. Diese stillen Infarkte treten bei bis zu 80 % der Patienten auf. EPD können die Embolielast vermutlich senken, die klinische Signifikanz ist noch (2024) unklar.
• Interventionen an Vena-saphena-Transplantaten: Diese Interventionen sind mit einer Inzidenz von bis zu 20 % an schweren kardialen Ereignissen assoziiert. Ob die Verwendung von EPD hilfreich ist, ist noch unklar.
• Flüssigembolisation und Sklerosierungstherapie: Durch Inflation eines Okklusionsballons proximal und distal zum Embolisierungsziel wird der Zu- und Abfluss vorübergehend reduziert und somit eine nicht-zielgerichtete Embolisation verhindert. Diese Schutzmaßnahmen werden meist bei venösen Verfahren wie der ballon-okkludierten retrograden transvenösen Varizenobliteration (BRTO) oder der Intervention von vaskulären Malformationen verwendet.

Je nach Mechanismus unterscheidet man drei Kategorien:

• Embolie-Schutzfilter (F-EPD): Darunter versteht man ein poröses Filtersystem, das über einen Führungsdraht platziert wird und sich distal zur Zielläsion entfaltet. Dabei ist das Filtersystem zunächst durch eine Hülle komprimiert und kann über die Gefäßstenose hinaus vorgeführt werden. Das Zurückziehen der Hülle sorgt für die Entfaltung des Filters innerhalb des distalen Stromgebiets.
• Distale Okklusion (DO-EPD): Ein Ballon wird distal zur Läsion positioniert. Für ICA-Interventionen wird die Ballonokklusion nur selten verwendet, jedoch weiterhin für den Embolieschutz in anderen Regionen. Ballonokklusionskatheter können mit Flüssigembolisaten kombiniert werden, um eine nichtzielgerichtete Embolisation zu verhindern.
• Proximale Flussblockade (PO-EPD, Circulatory Control Device): Basiert auf einer proximalen Okklusion der Zielarterie mittels einer Katheter-kompatiblen Schleuse mit einem Okklusionsballon am distalen Ende. Der Ballon wird in der Arteria carotis communis (CCA) proximal der Läsion aufgeblasen. Ein weiterer kleinerer Okklusionsballon wird über die Schleuse in die Arteria carotis externa (ECA) eingeführt. Dann wird zunächst der ECA-, anschließend der CCA-Ballon aufgeblasen. Durch aktive Aspiration an der Schleuse kann man den Fluss umgekehren und Embolien in die ICA verhindert werden. Das zentrale Schleusenlumen ist über einen externen Filter mit der Vena femoralis communis verbunden und erzeugt so eine temporäre AV-Fistel. Über das zentrale Lumen können Führungsdrähte, Katheter und Stents eingeführt werden. Die proximale Flussblockade kommt auch beim TCAR-Verfahren zum Einsatz.

• Revaskularisation einer chronischen totalen Okklusion: Das EPD kann nur über ein offenes Lumen passiert und entfaltet werden. Erst wenn das Lumen wiederhergestellt ist, ist eine EPD möglich.
• Unzureichende Landezone für das EPD: sehr kleiner Gefäßdurchmesser distal der Läsion oder unzureichender Abstand zwischen Zielläsion und Landezone für die EPD-Entfaltung, z.B. kurze Arterienlänge vor einer Bifurkation.

• Krishnan P et al. Comparison and Analysis between the NAV6 Embolic Protection Filter and SpiderFX EPD Filter in Superficial Femoral Artery Lesions. J Interv Cardiol. 2021
• Costa F, Cohen DJ. Embolic Protection Devices in Saphenous Vein Graft Intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2019
• Wu WW et al. Anatomic eligibility for transcarotid artery revascularization and transfemoral carotid artery stenting. J Vasc Surg. 2019
• Kapadia SR et al. SENTINEL Trial Investigators. Protection Against Cerebral Embolism During Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2017
• Kassavin DS, Clair DG. An update on the role of proximal occlusion devices in carotid artery stenting. J Vasc Surg. 2017
• Kurzhals A et al. Efficiency test of current carotid embolic protection devices. Biomed Tech (Berl). 2017
• Malas MB et al. Technical aspects of transcarotid artery revascularization using the ENROUTE transcarotid neuroprotection and stent system. J Vasc Surg. 2017
• Omran J et al. Proximal balloon occlusion versus distal filter protection in carotid artery stenting: A meta-analysis and review of the literature. Catheter Cardiovasc Interv. 2017
• Vos JA. Evidence overview: benefit of cerebral protection devices during carotid artery stenting. J Cardiovasc Surg (Torino). 2017
• Giustino G et al. Neurological Outcomes With Embolic Protection Devices in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JACC Cardiovasc Interv. 2016
• Irani Z, Oklu R. The use of embolic protection device in lower extremity catheter-directed thrombolysis. Diagn Interv Imaging. 2016
• Kwolek CJ et al. Results of the ROADSTER multicenter trial of transcarotid stenting with dynamic flow reversal. J Vasc Surg. 2015
• Lookstein RA, Lewis S. Distal embolic protection for infrainguinal interventions: how to and when? Tech Vasc Interv Radiol. 2010
• Müller-Hülsbeck S et al. Embolic protection devices for peripheral application: wasteful or useful? J Endovasc Ther. 2009
• Cooper CJ et al. Embolic protection and platelet inhibition during renal artery stenting. Circulation. 2008
• Divani AA et al. Microscopic and macroscopic evaluation of emboli captured during angioplasty and stent procedures in extracranial vertebral and internal carotid arteries. J Endovasc Ther. 2008
• Henry M et al. Embolic protection for renal artery stenting. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008
• Misra S et al. Embolic protection devices in patients with renal artery stenosis with chronic renal insufficiency: a clinical study. J Vasc Interv Radiol. 2008
• Peterson BG. Embolic protection in infrainguinal interventions. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2008
• Tan WA et al. New developments in endovascular interventions for extracranial carotid stenosis. Tex Heart Inst J. 2000