Pleuramesotheliom

Das Pleuramesotheliom ist in über 90 % der Fälle mit einer Asbestexposition assoziiert. Es ist daher eine anerkannte Berufskrankheit. Zwischen der Einatmung asbesthaltiger Stäube und der Manifestation eines Pleuramesothelioms können Jahrzehnte vergehen. Eine Asbestose der Lunge muss nicht zwangsläufig vorangehen.

In den Zellen des Pleuramesothelioms besteht häufig ein Defizit der Argininosuccinat-Synthase 1, einem Enzym für die Argininsynthese. Die Tumorzellen benötigen deshalb für die Proteinsynthese Arginin aus dem Blutplasma.^[1]

Das Wachstum des Pleuramesothelioms ist langsam, jedoch ausgesprochen destruktiv. Es infiltriert die lokale Umgebung und greift daher auf Lunge, Brustwand und andere jeweils benachbarte Organe über. Fernmetastasen sind eher untypisch, treten meistens erst in späten Phasen auf und betreffen vor allem Knochen, Leber und Niere.

Die Symptomatik ist auf Verwachsungen des Tumors in seiner Umgebung und Einschränkung der Lungenfunktion zurückzuführen und umfasst:

• Dyspnoe (Respiratorische Insuffizienz)
• Schmerzen bei Atemexkursionen

Die körperliche Untersuchung offenbart ein abgeschwächtes Atemgeräusch und Klopfschalldämpfung an der betroffenen Lungenpartie. Apparative und invasive Diagnostik sind zur Sicherung der Diagnose notwendig.

Bildgebung

Im Röntgen-Thorax zeigen sich eine Verdickung der Pleura, häufig auch ein Pleuraerguss bzw. Veränderungen im Sinne einer Pleuraschwarte. Eine Computertomographie des Thorax kann den Verdacht erhärten. Der Befund ist differenzierter als bei der Röntgenaufnahme. Zusätzlich finden sich häufig Veränderungen im Sinne einer Asbestexposition (Asbestose, Plaques).

Pathohistologie

Eine definitive Diagnose ist nur durch direkte Sicht und Gewinnung einer Probeexzision mit anschließender pathohistologischer Begutachtung zu stellen. Dazu kann eine Thorakoskopie oder eine kleine Thorakotomie erfolgen.

Die Pleura besteht aus den Serosadeckzellen und der bindegewebigen Endopleura. Pleuramesotheliome können sich daher sowohl epitheloid als auch mesenchymal oder auch in beide Richtungen differenzieren. Man unterscheidet deshalb die histologischen Subtypen epitheloid, sarkomatoid und biphasisch. Etwa 30 % der Tumoren sind biphasisch, etwa 10-15 % sarkomatoid. Am häufigsten tritt der epitheloide Typ auf (50-60 % der Mesotheliome), er hat die beste Prognose.

Die Immunhistochemie dient vor allem dazu, ein Pleuramesotheliom von einem metastasierten Adenokarzinom zu unterscheiden. Man verwendet hierbei verschiedene Antikörper, die bei Pleuramesotheliomen negativ, bei Adenokarzinomen aber positiv reagieren. Der älteste bekannte Marker ist der Anti-CEA-Antikörper. Der Leu-M1-Antikörper zeigt fast ausschließlich beim Pleuramesotheliom keine Reaktion. Weitere Antikörper sind B72.3 oder Ber-EP4.

Für ein Pleuramesotheliom ist auch charakteristisch, dass die Marker Zytokeratin und Vimentin positiv sind.

Eine Mono- bzw. Polychemotherapie oder eine Radiatio sind meist nicht erfolgversprechend. Therapiestandard war bisher eine Chemotherapie mit Cisplatin/Carboplatin in Kombination mit Pemetrexed. Gegenwärtig (2024) wird bei den nicht-epitheloiden Tumoren zunächst eine Kombination der Checkpoint-Inhibitoren Nivolumab und Ipilimu­mab eingesetzt.

Durch eine zusätzliche Behandlung mit Pegargiminase (pegylierte Arginin-Deiminase), die den Abbau von Arginin im Blut beschleunigt und den Tumoren eine essentielle Aminosäure entzieht, konnte in einer klinischen Studie eine Verlängerung der mittleren Überlebenszeit erreicht werden.^[1]

Chirurgische Interventionen sind nur in Ausnahmefällen, mit günstigen Operationsoptionen, erfolgreich. In der Regel versterben betroffene Patienten innerhalb von 18 Monaten.

Die Therapie sollte daher unter Ausschöpfung aller Möglichkeiten der Palliativmedizin erfolgen. Schmerzen sollten konsequent therapiert werden, Komplikationen des Tumorwachstums symptomatisch behandelt werden.

Die Prognose des Pleuramesothelioms ist ausgesprochen ungünstig. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 8 % bei Männern und 13 % bei Frauen. Bei nicht-epitheloider Histologie ist sie noch ungünstiger und die niedrigste aller soliden Tumoren überhaupt.