Pest

Archäogenetische Untersuchungen an Jäger-Sammler-Bestattungen am Baikalsee belegen Pestausbrüche bereits vor etwa 5.500 Jahren, mit einem Erregernachweis bei 39 % der untersuchten Individuen. Die Entstehung von Yersinia pestis datiert damit auf vor mindestens 5.700 Jahre. Frühen Stämmen fehlten die Virulenzfaktoren, die für die klassische Bubonenpest erforderlich sind. Diese entwickelten sich erst vor etwa 3.800 Jahren.^[1]

Im Verlauf der Geschichte verursachte Yersoinia pestis mindestens drei große Pandemien: die Justinianische Pest (6.–8. Jahrhundert n. Chr.), den Schwarzen Tod im 14. Jahrhundert (schätzungsweise 30–60 Millionen Tote in Europa, entsprechend 30–50 % der damaligen Bevölkerung) sowie eine dritte Pandemie ab dem 19. Jahrhundert, ausgehend von China und Indien.

Zur Pestbekämpfung wurden historisch überholte Methoden und Mixturen (wie z.B. Theriak) entwickelt. Aus dieser Zeit stammt unter anderem das Kölnisch Wasser.

Als Erreger der Pest identifizierte der Schweizer Wissenschaftler Alexander Yersin das gramnegative Stäbchenbakterium Yersinia pestis (Gattung Yersinia, Familie Yersiniaceae).

Das Reservoir der Pestbakterien stellen vor allem Nagetiere dar (Erdhörnchen, Murmeltiere, Präriehunde, Wüstenratten und weitere Nagerarten). Diese dienen als Wirte für Flöhe, den wichtigsten Vektor für die Übertragung auf den Menschen. Zecken können ebenfalls als Ektoparasiten betroffen sein, spielen epidemiologisch jedoch eine untergeordnete Rolle. Die wichtigsten Endemiegebiete sind gemäß WHO die Demokratische Republik Kongo, Madagaskar und Peru. Die Pest kommt zudem im Südwesten der USA, in weiteren Teilen Afrikas und Asiens vor. In Deutschland werden sehr selten importierte Fälle beobachtet (Reiseanamnese).^[2] Vereinzelt wurden multiresistente Yersinia-pestis-Stämme dokumentiert, unter anderem in Madagaskar.

Zu Pestausbrüchen beim Menschen kann es kommen, wenn eine Nagerart dezimiert wird und die mit Pestbakterien kontaminierten Flöhe gezwungen sind, andere Wirte zu suchen. Werden dabei Hausratten bevorzugt, kann eine Epidemie entstehen. Die Lungenpest wird darüber hinaus von Mensch zu Mensch durch Tröpfcheninfektion übertragen.

Nach dem Flohbiss gelangen die Bakterien über die Haut in das Lymphsystem und werden von Makrophagen aufgenommen. Plasmidkodierte Virulenzfaktoren ermöglichen das intrazelluläre Überleben: Die F1-Kapsel wirkt antiphagozytär, die Yersinia-Außenmembranproteine (Yops) hemmen aktiv die Phagozytose und die Immunantwort der Wirtszellen. Die massive lokale Entzündung führt zur charakteristischen Lymphknotenschwellung (Bubo). Bei unkontrollierter Ausbreitung gelangen die Erreger hämatogen in alle Organe (Pestsepsis).

Bei der Pest ist der Verlauf abhängig von der Erscheinungsform. Der Beginn ist typischerweise plötzlich und schwer. Folgende Verlaufsformen werden unterschieden:

• Bubonenpest: Häufigste Form (~80 % der Fälle). Etwa 2–7 Tage nach einem Flohbiss entstehen schmerzhafte Schwellungen der regionären Lymphknoten (Bubonen), begleitet von hohem Fieber, Schüttelfrost und Kopfschmerzen.
• Pestsepsis: Primäre oder sekundäre hämatogene Streuung. Schwerste Verlaufsform mit den Zeichen der Sepsis, Verbrauchskoagulopathie (DIC) und Multiorganversagen.
• Lungenpest: Primär (durch Tröpfcheninfektion) oder sekundär (hämatogene Streuung bei Bubonenpest). Nach wenigen Stunden: hohes Fieber, schwere Pneumonie und blutiger Auswurf.
• Abortive Pest: Milde Verlaufsform mit niedrigem Fieber und geringgradiger Lymphknotenschwellung. Es bilden sich Antikörper, die eine länger anhaltende Immunität hinterlassen können.

Der klinische Verdacht wird durch direkten Erregernachweis gesichert:^[3]

• Kultureller Nachweis von Yersinia pestis aus Bubo-Aspirat, Blutkultur oder Sputum
• PCR: Schnelles, sensitives Verfahren; Methode der Wahl bei zeitkritischen Verdachtsfällen
• F1-Antigen-Schnelltest (RDT): WHO-empfohlen für die Felddiagnostik in Endemiegebieten
• ELISA zum Nachweis von Anti-F1-Antikörpern: relevant für die retrospektive Diagnose

Cave: Alle Proben sind hochinfektiös und nur unter Sicherheitsstufe BSL-3 zu verarbeiten. Die Probenversendung muss stets in Rücksprache mit dem zuständigen Gesundheitsamt erfolgen.

Eine antibiotische Therapie muss sofort (idealerweise innerhalb von 18–24 Stunden nach Symptombeginn) eingeleitet werden. Initial erfolgt bevorzugt eine parenterale Gabe, nach klinischer Stabilisierung ist eine Umstellung auf oral möglich. Die Therapiedauer beträgt 10–14 Tage bzw. bis 48 h nach Entfieberung.^[3]

Erstlinientherapie (schwere Verläufe, parenteral):

• Aminoglykoside: Gentamicin oder Streptomycin
• Fluorchinolone: Ciprofloxacin oder Levofloxacin

Alternativen:

• Doxycyclin: gut evidenzbasiert; bevorzugt bei leichteren Verläufen und zur Chemoprophylaxe
• Cotrimoxazol: wirksam, jedoch nicht Erstlinie

Besondere Situationen:

• Pestmeningitis / ZNS-Beteiligung: Chloramphenicol (gute Liquorgängigkeit)

Bei antibiotischer Therapie muss mit dem Risiko eines Endotoxinschocks durch massenhafte Erregerlyse gerechnet werden.

Penicilline und andere Beta-Lactam-Antibiotika sind gegen Y. pestis wirkungslos.

Bei nachgewiesener Infektion ist sofortige Quarantäne des Erkrankten erforderlich. Bei Lungenpest gilt obligate Tröpfchenisolation. Kontaktpersonen erhalten eine antibiotische Chemoprophylaxe, bevorzugt mit Doxycyclin oder Ciprofloxacin über 7 Tage.^[3]

In Deutschland ist kein Pestimpfstoff zugelassen. Lebendattenuierte Impfstoffe auf Basis attenuierter Yersinia-Stämme werden in einigen zentralasiatischen Endemiegebieten eingesetzt. Rekombinante Subunit-Impfstoffe sowie Vektorimpfstoffe zur oralen Wildtierimmunisierung befinden sich in der Entwicklung oder werden in begrenztem Rahmen erprobt.^[4]

Derzeit verlangt kein Land eine Pestimpfung bei Einreise; auch internationale Gesundheitsbehörden empfehlen sie nicht routinemäßig.

• Bubonenpest: Tularämie, Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae), Lymphogranuloma venereum, Lymphknotentuberkulose, infektiöse Mononukleose
• Lungenpest: atypische Pneumonie, Legionellose, pulmonale Tularämie
• Pestsepsis: Sepsis anderer Genese, Meningokokkensepsis

Die Prognose hängt entscheidend von einem frühzeitigen Therapiebeginn ab. Unbehandelt beträgt die Letalität der Bubonenpest 30–60 %; Lungenpest und Pestsepsis verlaufen unbehandelt nahezu immer tödlich. Mit rechtzeitiger antibiotischer Therapie sinkt die Letalität der Bubonenpest auf unter 10 %.

Meldepflicht besteht nach §6 (1) des Infektionsschutzgesetzes bei Krankheitsverdacht, nachgewiesener Infektion und im Todesfall (Arztmeldepflicht unabhängig vom Erregernachweis).