Kissing Ovaries

Das Zeichen wurde 2005 von Ghezzi et al. anhand einer prospektiven Studie an 722 prämenopausalen Frauen, die sich einer Laparoskopie wegen einer Adnexraumforderung oder eines Endometrioseverdachts unterzogen, erstmals beschrieben.^[1] Seither wird der Terminus in Sonographie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie als Beschreibungsmerkmal verwendet.^[2]

Als möglicher Mechanismus werden rezidivierende Mikroblutungen endometriotischer Implantate im Bereich der Ovarien und des Douglas-Raumes diskutiert, die im Rahmen der allgemeinen endometriose-assoziierten chronischen Entzündungsreaktion und Fibrosierung zu Verwachsungen führen können. Die Ovarien können dadurch nach dorsal und medial verlagert werden und miteinander in Kontakt kommen. Zusätzlich ist eine Fixierung durch Adhäsionen möglich. Die Adhäsionsbildung ist dabei multifaktoriell bedingt und nicht auf einen einzelnen Mechanismus zurückzuführen. Ähnliche Verwachsungsmuster können auch durch andere entzündliche Prozesse im kleinen Becken entstehen. Häufig sind darüber hinaus das Rektum und die Uterosakralbänder in den Verwachsungsprozess einbezogen, was in eine vollständige Obliteration des Douglas-Raumes münden kann.^[3]

In der transvaginalen Sonographie werden die Ovarien typischerweise dorsal des Uterus im Douglas-Raum aneinanderliegend dargestellt; begleitend können ovarielle Endometriome vorliegen.

Getrennt von der Lage wird die ovarielle Mobilität beurteilt (ovarielles Sliding sign): Mittels Sondendruck wird geprüft, ob sich das Ovar gegen benachbarte Strukturen verschieben lässt. Eingeschränkte Mobilität kann auf Adhäsionen hinweisen, hat aber auch andere mögliche Ursachen (z. B. Entzündungen, Voroperationen). Die Evidenz hierzu stützt sich bislang überwiegend auf kleinere, retrospektive Studien.^[4]

Davon abzugrenzen ist das uterine Sliding sign^[5]: Hier wird geprüft, ob das Rektosigmoid frei über die Hinterwand von Uterus, Zervix und Vaginalwand gleitet. Gleitet es nicht frei, ist dies ein Hinweis auf eine Obliteration des Douglas-Raumes. Lage, ovarielle Mobilität und uteriner Sliding sign erfassen unterschiedliche Aspekte, treten bei ausgeprägter Adhäsionsbildung jedoch häufig gemeinsam auf.^[6]

In der MRT zeigen sich die Ovarien dorsal des Uterus, aneinanderliegend oder retropositioniert. Begleitend können weitere Zeichen einer tief infiltrierenden Endometriose vorliegen (z. B. Veränderungen am Douglas-Raum, Uterosakralbändern, Vagina oder Rektosigmoid). Zur besseren Beurteilung einer Douglas-Raum-Obliteration kann eine vaginale/rektale Distension mit Ultraschallgel (sog. MRI-Jelly-Methode) eingesetzt werden.^[7]

Das Zeichen kann in der CT gelegentlich als Nebenbefund auffallen.

In der Erstbeschreibung wurden Kissing Ovaries bei 32 von 722 Patientinnen sonographisch diagnostiziert und laparoskopisch bestätigt; 27 hatten eine mittelschwere bis schwere Endometriose, 5 benigne Adnexbefunde.^[1] Das Zeichen ist also stark assoziiert, aber nicht spezifisch. Patientinnen mit Kissing Ovaries zeigten zudem häufiger eine Beteiligung von Darm und Tuben sowie, innerhalb der Gruppe mit mittelschwerer/schwerer Endometriose, einen höheren Schweregrad und eine längere Operationsdauer.^[1]

Kissing Ovaries ist damit ein indirektes Zeichen ausgeprägter Adhäsionen, erlaubt aber für sich allein keine Diagnose einer tief infiltrierenden Endometriose und ist nicht mit einer ovariellen Fixierung gleichzusetzen: Lage und Mobilität sind getrennt zu beurteilen. Die Beurteilung ist zudem untersucherabhängig, weshalb eine standardisierte Technik empfohlen wird.^[6]

Adhäsionen im Bereich der Ovarien können auch andere Ursachen als eine Endometriose haben, insbesondere eine entzündliche Genese im Rahmen einer Pelvic Inflammatory Disease mit Tuboovarialabszess. Anamnese, klinisches Bild und begleitende Bildgebungsmerkmale wie Signalverhalten in der MRT können zur Unterscheidung zwischen beiden Entitäten beitragen, entscheidend ist jedoch stets die Zusammenschau mit dem klinischen Kontext.

Die Therapie erfolgt gemäß aktueller S2k-Leitlinie individualisiert und symptomorientiert. Neben operativen kommen auch hormonelle und multimodale Ansätze infrage.^[8] Der alleinige bildgebende Nachweis von Kissing Ovaries begründet keine Operationsindikation. Eine Adhäsiolyse kann bei entsprechender klinischer Indikation (Beschwerden, Organbeteiligung, Fertilitätsbehandlung) erwogen werden, idealerweise in einem zertifizierten Endometriosezentrum.

Bei Kinderwunsch und geplanter Endometriom-Operation sollte die ovarielle Reserve präoperativ mittels Anti-Müller-Hormon und/oder Antralfollikelzählung objektiviert werden.^[8]