Amiodaron-induzierte Hyperthyreose

Amiodaron wird zur Therapie von Herzrhythmusstörungen eingesetzt. Die Verbindung enthält Iod, das 37% des Molekulargewichtes ausmacht. Bei einer empfohlenen Erhaltungsdosis von 200 mg werden etwa 7 bis 9 mg Iod frei. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt für Erwachsene eine Iod-Aufnahme von 150 µg.^[1] Die Gabe von Amiodaron führt also zu einer übermäßigen Iodzufuhr. Der Iodspiegel bleibt auch nach Absetzen des Medikaments für mehrere Monate erhöht, da Amiodaron sich als lipophile Substanz im Fettgewebe anreichert und eine lange Halbwertszeit von 20-100 Tagen hat.

Amiodaron und sein Metabolit Desethyl-Amiodaron vermindern die Konversion von T4 zu T3. Sie ähneln strukturell den Hormonen der Schilddrüse und hemmen kompetitiv das Enzym Deiodinase, besonders in der Leber. Außerdem binden sie an T3-Rezeptoren im Nukleus, wodurch sie die Transkription von T3-regulierten Genen beeinflussen.

Die Prävalenz der Amiodaron-induzierten Hyperthyreose unterscheidet sich je nach Region. Ursächlich dafür ist die Versorgung mit Iod. In Ländern mit ausreichender Iodversorgung ist die Prävalenz vergleichsweise gering (ca. 5 %), in Jodmangel-Ländern liegt sie bei über 20 %.^[2]

Bei der Amiodaron-induzierten Hyperthyreose werden zwei Formen unterschieden, wobei Mischformen vorkommen können.

Typ 1 tritt bei vorbestehenden Schilddrüsenerkrankungen wie Schilddrüsenautonomie oder latentem Morbus Basedow auf und wird durch den Iod-Überschuss induziert. Dies führt zu einer erhöhten Synthese von Schilddrüsenhormonen.

Typ 2 äußert sich als destruierende Amiodaron-induzierte Thyreoiditis, die vermutlich durch einen direkten toxischen Effekt des Amiodarons auf die Epithelzellen der Schilddrüsenfollikel entsteht. Da hier Schilddrüsenhormone gebildet und gespeichert werden, führt die Schädigung zu einer erhöhten Freisetzung der Hormone aus der Schilddrüse. Dieser Typ kommt häufiger vor als Typ I, vor allem in Regionen mit ausreichender Iodversorgung.

In der farbkodierten Dopplersonografie fällt beim Typ I eine vermehrte Vaskularisierung auf, die bei Typ II fehlt. Die Konzentration von Thyreoglobulin bietet keine sichere Differenzierung.^[3]

Die AIT kann sich mit Symptomen einer Hyperthyreose wie Gewichtsverlust, Wärmeintoleranz, vermehrtem Schwitzen, innerer Unruhe, Tremor und Muskelschwäche äußern. Die typischen Beschwerden sind jedoch nicht selten durch die antiadrenerge Wirkung von Amiodaron abgeschwächt oder fehlen.

Häufig stehen kardiale Manifestationen im Vordergrund:

• neu auftretende oder rezidivierende Herzrhythmusstörungen, insbesondere Vorhofflimmern
• Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz
• Zunahme von Angina-pectoris-Beschwerden

Bei unerklärter Verschlechterung der kardialen Situation unter Amiodaron-Therapie sollte man daher auch bei fehlenden Hyperthyreosesymptomen an eine AIT denken.

Unter längerer Amiodaron-Therapie zeigen sich bei euthyreoter Stoffwechsellage typischerweise folgende Schilddrüsenwerte:

• Freies T4: hochnormal bis leicht erhöht
• Freies T3: niedrig-normal bis leicht erniedrigt
• Basales TSH: nach der initialen Anpassungsphase gewöhnlich im Referenzbereich

Bei einer manifesten Amiodaron-induzierten Hyperthyreose ändert sich der Laborbefund:

• Freies T4: erhöht
• Freies T3: meist erhöht
• Basales TSH: supprimiert

Bei gleichzeitig bestehender schwerer nichtthyreoidaler Erkrankung kann das freie T3 im Normbereich liegen.^[4]

Bei Typ I ist der Einsatz von Thyreostatika wie Thiamazol indiziert, welche die Synthese der SD-Hormone hemmen. Ergänzend kann zeitlich begrenzt Perchlorat eingesetzt werden, das die Iodidaufnahme hemmt. Bei Typ II werden Glukokortikoide zur Hemmung der Entzündung eingesetzt. Bei Mischformen ist ggf. eine Kombination beider Therapieansätze notwendig.

Eine ursächliche Schilddrüsenautonomie, eine kardiale Verschlechterung oder eine Therapieresistenz erfordern ggf. eine Thyreoidektomie.

Bei beiden Formen sollte ein Absetzen von Amiodaron, in Abhängigkeit von der individuellen Krankengeschichte des Patienten, in Betracht gezogen werden. Zu bedenken ist dabei, dass durch die lange Halbwertszeit des Medikaments die Iod-Level bis zu 6 Monate nach Absetzen erhöht bleiben.