Frozen Shoulder

Eine adhäsive Kapsulitis kann grundsätzlich auch andere Gelenke betreffen, ist jedoch in den meisten Fällen im Schultergelenk lokalisiert. Daher werden die Begriffe häufig synonym verwendet.

Die Frozen Shoulder stellt die adhäsive Form der Periarthropathia humeroscapularis (PHS) dar.

Die Inzidenz der Frozen Shoulder wird mit 3 bis 5 % angegeben. Betroffen sind insbesondere Frauen in der 4. bis 6. Dekade. Ein bilaterales Auftreten ist bei jedem vierten Patienten beschrieben.

Die genaue Ursache der Frozen Shoulder ist noch (2023) unklar. Tritt sie nach einem schweren Trauma auf, spricht man auch von einer sekundären Form. Alle anderen Fälle werden als idiopathische bzw. primäre Form bezeichnet.

Als Risikofaktoren gelten:

• Traumen, inklusive repetitive Mikrotraumen
• vorherige Operationen
• Diabetes mellitus
• Hyperparathyreoidismus
• Hypothyreose
• Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

Patienten mit Frozen Shoulder beklagen Schulterschmerzen und eine eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit, insbesondere bei Flexion und Außenrotation.

Die Erkrankung kann sich über mehrere Monate bis Jahre erstrecken. Man unterscheidet verschiedene, teilweise in der Literatur unterschiedlich angegebene Stadien:

• Stadium 1 (0 bis 3 Monate): verminderter Bewegungsumfang, nächtlich betonte Schmerzen
• Stadium 2 (3 bis 9 Monate): In diesem "Freezing-Stadium" stellt sich der Patient meist beim Arzt vor. Die Schmerzen und die Bewegungseinschränkung nehmen zu.
• Stadium 3 (9 bis 15 Monate): Wird als Frozen-Stadium bezeichnet. Die Patienten weisen schwere Bewegungseinschränkungen auf, während die Schmerzen abnehmen.
• Stadium 4 (15 bis 24 Monate): Wird als "Thawing-Stadium" bezeichnet. Es kommt zu einer Besserung der Bewegungseinschränkungen und die Patienten haben nur geringe Schmerzen.

Häufig zeigt sich keine Restitutio ad integrum mit weiterhin gering eingeschränktem Bewegungsumfang. Man spricht auch vom chronischen Stadium, das bis zu 2 Jahren anhalten kann.

Die Frozen Shoulder ist eine klinische Diagnose. Unterstützend kommen bildgebende Verfahren zum Einsatz. Methode der Wahl ist die MRT der Schulter.

Bildgebung

Initial können Röntgenbilder sowie eine Sonographie durchgeführt werden, primär um andere Erkrankungen auszuschließen. Bei der selten durchgeführten konventionellen Arthrographie ist das Fassungsvermögen des Schultergelenks auf < 8 bis 10 ml Kontrastmittel begrenzt. Begleitende transmurale Rotatorenmanschettenrupturen führen zu falsch-negativen Befunden.

MRT

In T1-gewichteten Sequenzen zeigt sich ein verdicktes Ligamentum coracohumerale (CHL) und ein verdickter Recessus axillaris. Die Verdickung des CHL auf ≥ 4 mm weist eine Sensitivität von 60 % und eine Spezifität von 95 % auf. Die Bandverdickung beginnt meist dorsal an der Gelenkkapsel und schreitet dann in Richtung Processus coracoideus fort. In späteren Stadien führt die signalarme Fibrose im Rotatorenintervall zu einer Obliteration des Fettgewebes im Dreieck zwischen CHL, Processus coracoideus und Gelenkkapsel. Dieses sogenannte Subcoracoid-Triangle-Sign ist in parasagittalen Schichten erkennbar.

In der T2w-FS-Sequenz zeigt sich ebenfalls eine ödematöse Verdickung des Recessus axillaris sowie der Gelenkkapsel mit perikapsulärem Ödem. Besonders betroffen ist die inferiore Gelenkkapsel und das Ligamentum glenohumerale inferius. Das perikapsuläre Ödem ist meist in den ersten 9 Monaten erkennbar.

In der T1w-FS-Sequenz nach Kontrastmittelgabe erscheint die Gelenkkapsel ebenfalls verdickt und nimmt Kontrastmittel auf.

MR-Arthrographie

In der MR-Arthrographie sind folgende Befunde hinweisend auf eine adhäsive Kapsulitis:

• Verdickung des CHL auf ≥ 4 mm
• Verdickung der Gelenkkapsel am Rotatorenintervall ≥ 7 mm
• Verdickung der Gelenkkapsel und Synovialitis am Recessus axillaris > 3 bis 4 mm
• verminderte Gelenkkapazität < 8 bis 10 ml
• vermindertes Volumen des Recessus axillaris < 0,7 ml

Pathohistologie

Eine Biopsie wird in der Regel nicht durchgeführt. Pathohistologisch imponiert die Erkrankung durch eine Synovialitis mit perivaskulären Infiltraten sowie eine Fibrose der Kapsel und des periartikulären Gewebes.

Differenzialdiagnosen umfassen:

• Tendinosis calcarea: Verkalkungen im Röntgenbild
• Omarthrose: inferiore Osteophyten am Humeruskopf
• Subakromiales Impingement: Impingementtests
• Rotatorenmanschettenruptur

Konservativ

Die Behandlungsstrategien sind uneinheitlich, wobei für die meisten Therapieansätze eine ausreichende Evidenz fehlt. Vor allem für Patienten mit einer Krankheitsdauer von unter einem Jahr wird eine intraartikuläre Applikation von Lokalanästhetika und Glukokortikoiden empfohlen, die aber nicht unumstritten ist. Außerdem kommen Physiotherapie und Elektrotherapie zum Einsatz. Weitere Therapieansätze sind:

• orale Einnahme von NSAR und/oder Glukokortikoiden
• subakromiale Injektion von Glukokortikoiden
• Hydrodilatation

Wenn auch nach sechs Monaten noch Beschwerden bestehen, kann eine Narkosemobilisation durchgeführt werden. Dabei wird das betroffene Schultergelenk unter Kurznarkose in alle Richtungen bewegt, um die Adhäsionen zu lösen. Nach der Narkosemobilisation werden eine Thorax-Arm-Abduktionsschiene in einer Abduktion von neunzig Grad angelegt sowie krankengymnastische Übungen durchgeführt.

Operativ

Wenn die oben beschriebenen Therapiemaßnahmen nach sechs bis zwölf Monaten nicht zu einer Besserung der Beschwerden geführt haben, wird eine arthroskopische Spaltung der Gelenkkapsel (Kapsulotomie) durchgeführt.