Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen

Der BEMA ist ein zentraler Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. Seine Rechtsgrundlage bildet § 87 Abs. 1 SGB V. Der Bewertungsmaßstab wird zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und dem GKV-Spitzenverband vereinbart und regelmäßig an medizinische, fachliche und versorgungspolitische Entwicklungen angepasst.

Im Gegensatz zur Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), die für Leistungen bei Privatpatienten gilt, regelt der BEMA ausschließlich die Abrechnung mit den gesetzlichen Krankenkassen.

Der BEMA gliedert sich in verschiedene Abschnitte, die unterschiedliche Leistungsbereiche der Zahnmedizin abdecken. Wichtige Kapitel sind:

• Allgemeine zahnärztliche Leistungen (Untersuchung, Beratung, Schmerztherapie)
• Konservierende Leistungen (Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen)
• Chirurgische Leistungen (Extraktionen, operative Eingriffe)
• Parodontalbehandlungen
• Kieferorthopädie
• Prothetische Leistungen (z.B. Interimsprothesen, Prothesenreparaturen)
• Individual- und Gruppenprophylaxe

Jede Leistung ist mit einer Leistungsnummer, einer Beschreibung und einer Punktzahl versehen.

Die Punktzahl einer BEMA-Leistung spiegelt den relativen Arbeits- und Zeitaufwand wider, der für die Durchführung erforderlich ist. Sie dient als Berechnungsgrundlage für die Vergütung. Die Anzahl der Punkte multipliziert mit dem aktuellen Punktwert ergibt den Eurobetrag, der für die jeweilige Leistung erstattet wird.

Beim Punktwert handelt es sich nicht um eine Fixgröße, sondern um einen variablen Wert, der auf Landesebene zwischen den regionalen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) und den Krankenkassen für das jeweilige Abrechnungsjahr rückwirkend ausgehandelt wird. Er ist vom Gesamtvergütungsvolumen (Budget) für die Vertragszahnärzte abhängig. Überschreitungen des Budgets in einer Region führen zu einer nachträglichen Reduktion des Punktwerts. Dadurch stellen die Punkte keine absolute Währung dar, sondern ein relatives Maß, das bundesweit vereinheitlicht, aber regional unterschiedlich vergütet wird.

Beispiel

• Füllungstherapie im Seitenzahnbereich: 40 Punkte
• Punktwert (je nach KV-Region unterschiedlich, z.B. 0,93 €)
• Vergütung: 40 × 0,93 € = 37,20 €

Problematik

Ein Verfall des Punktwerts kann zu einer Abwertung der zahnärztlichen Leistungen führen. Durch die rückwirkende Festlegung kommt es häufig vor, dass die erbrachten GKV-Leistungen schlechter vergütet werden, als antizipiert. Ausgenommen hiervon sind lediglich extrabudgetäre Leistungen. Das erschwert eine betriebswirtschaftliche Kalkulation, da die Kosten für die Leistungserbringung in der Regel konstant bleiben oder steigen. Kritiker führen an, dass durch die Deckelung des Budgets das Morbiditätsrisiko auf die Leistungserbringer verlagert wird.

• BEMA: Gilt für gesetzlich versicherte Patienten, eingeschränkter Leistungskatalog, Vergütung nach flottierendem Punktwert durch GKV.
• GOZ: Gilt für Privatleistungen, enthält einen deutlich größeren und differenzierteren Katalog, Vergütung auf der Basis eines fixen Punktwerts, Betrag kann mit einem Steigerungsfaktor (Multiplikator) vervielfacht werden.
• Schnittstelle: Leistungen, die nicht im BEMA enthalten sind, können auch bei GKV-Versicherten als Privatleistung nach GOZ erbracht und abgerechnet werden (z.B. Inlays, Zahnimplantate).

Der BEMA stellt sicher, dass die vertragszahnärztliche Versorgung bundesweit nach einheitlichen Kriterien erbracht und vergütet wird. Er schafft eine Leistungstransparenz und -vergleichbarkeit. Darüber hinaus dient er als ökonomisches Kontroll- und Steuerungsinstrument für Gesundheitspolitik, Krankenkassen und KZVen. Durch eine Ausgliederung bzw. Nicht-Eingliederung bestimmter zahnärztlicher Leistungen kann eine erhebliche Kostendämpfung erzielt werden.

Entsprechend bleibt der BEMA häufig hinter dem aktuellen wissenschaftlichen Stand zurück und berücksichtigt moderne Therapien (z.B. implantatgestützte Versorgungen, hochwertige Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich) häufig erst mit erheblicher Verzögerung. Mit zunehmendem Kostendruck im Gesundheitswesen ist damit zu rechnen, dass die Schere zwischen optimaler und abrechenbarer Therapie weiter aufgeht. Für Zahnärzte führt dies bei GKV-Patienten zu einer zunehmenden Diskrepanz zwischen medizinisch sinnvoller und gesundheitsökonomisch gewollter Therapie.

• GKV-Spitzenverband/KZBV: Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA), 2024.