Acetabulumfraktur

Acetabulumfrakturen sind insgesamt seltene Verletzungen mit einer Inzidenz von ca. 3/100.000 pro Jahr.^[1] Sie treten vor allem im Rahmen von Hochrasanztraumen bei jüngeren Patienten sowie als Niedrigenergie-Frakturen bei älteren, osteoporotischen Patienten auf. Der Anteil geriatrischer Patienten hat in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen.

Ursache ist eine direkte oder indirekte Krafteinwirkung auf das Hüftgelenk. Teilweise liegt eine Dashboard-Verletzung vor, bei der die Kraft bei Verkehrsunfällen axial über den Femur auf das Acetabulum übertragen wird.

Die Stellung des Hüftgelenks zum Unfallzeitpunkt bestimmt dabei das Frakturmuster:

• außenrotiertes Hüftgelenk: Verletzung des vorderen Pfeilers
• innenrotiertes Hüftgelenk: Verletzung des hinteren Pfeilers
• adduziertes Hüftgelenk: hohe Querfraktur
• abduziertes Hüftgelenk: tiefe Querfraktur

Ein direkter Schlag auf den Trochanter major führt typischerweise zu einer queren Acetabulumfraktur. Bei älteren Patienten genügt häufig ein Sturz aus geringer Höhe.

Die Letournel-Klassifikation ist das weltweit am häufigsten verwendete Einteilungssystem.^[2] Sie beruht auf dem anatomischen Konzept, dass das Acetabulum von zwei knöchernen Pfeilern, dem vorderen und dem hinteren Pfeiler, getragen wird. Unterschieden werden fünf elementare und fünf assoziierte Frakturformen:

• elementare Frakturen: hintere Wand, hinterer Pfeiler, vordere Wand, vorderer Pfeiler, Querfraktur
• assoziierte Frakturen: T-Fraktur, Querfraktur mit hinterer Wand, hinterer Pfeiler mit hinterer Wand, vorderer Pfeiler mit hinterer Hemiquerfraktur, Zweipfeilerfraktur

Die AO-Klassifikation unterscheidet drei Haupttypen:

• Typ A: Fraktur nur eines Pfeilers bei intaktem zweiten Pfeiler
  • 62-A1: Fraktur der hinteren Wand
  • 62-A2: Fraktur des hinteren Pfeilers
  • 62-A3: Fraktur der vorderen Wand bzw. des vorderen Pfeilers
• Typ B: Querfrakturen mit Beteiligung beider Pfeiler, dachförmiges Fragment bleibt mit dem Achsenskelett verbunden
  • 62-B1: Querfraktur mit oder ohne Fraktur der hinteren Wand
  • 62-B2: T-Fraktur
  • 62-B3: Fraktur des vorderen Pfeilers oder der vorderen Wand mit hinterer Hemiquerfraktur
• Typ C: Fraktur beider Pfeiler mit vollständiger Dissoziation des Gelenkdachs vom Os ilium
  • 62-C1: Fraktur des vorderen Pfeilers bis zur Crista iliaca
  • 62-C2: Fraktur des vorderen Pfeilers bis zur vorderen Begrenzung des Os ilium
  • 62-C3: Fraktur mit Ausdehnung in das Iliosakralgelenk

Leitsymptome sind starke Schmerzen im Bereich der Hüfte sowie eine eingeschränkte oder aufgehobene Belastbarkeit der betroffenen Extremität. Häufig bestehen eine Beinverkürzung, eine Fehlstellung, Schwellung und ein Hämatom.

Insbesondere bei Hochrasanztraumen treten Begleitverletzungen auf, u.a.:

• Hüftgelenksluxation, häufig dorsal
• Hüftkopffraktur (Pipkin-Fraktur)
• Patellafraktur und Femurfraktur
• Läsion des Nervus ischiadicus, v.a. bei dorsaler Luxation
• Verletzung der Arteria glutea superior
• urogenitale und intraabdominelle Verletzungen bei ausgedehnten Beckenverletzungen

Anamnese und Unfallmechanismus geben erste Hinweise. Die klinische Untersuchung umfasst obligat die Prüfung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS), insbesondere im Versorgungsgebiet des Nervus ischiadicus.

Zur bildgebenden Diagnostik gehören:

• Röntgen: Beckenübersichtsaufnahme, Ala- und Obturatoraufnahme nach Judet
• Computertomographie mit multiplanarer und dreidimensionaler Rekonstruktion zur genauen Beurteilung von Frakturverlauf, Dislokation, intraartikulären Fragmenten und Impaktionszonen

Bei Verdacht auf Gefäß- oder Weichteilverletzungen kann eine CT-Angiographie ergänzt werden.

CT-Becken bei Acetabulumfraktur

Die Therapie richtet sich nach Frakturtyp, Dislokation, Gelenkkongruenz, Begleitverletzungen und Allgemeinzustand des Patienten.

Eine konservative Behandlung ist möglich bei:

• nicht oder gering dislozierten Frakturen
• erhaltener Gelenkkongruenz im tragenden Dom
• inoperablen Patienten

Sie beinhaltet eine zeitweise Entlastung mit anschließender funktioneller Nachbehandlung sowie Thromboseprophylaxe.

Dislozierte Frakturen und Frakturen mit Gelenkinkongruenz werden in der Regel operativ durch offene Reposition und interne Fixation (Osteosynthese) mit Platten und Schrauben versorgt.^[3] Die Wahl des Zugangs (ilioinguinal, Kocher-Langenbeck, Stoppa-Zugang, erweitert iliofemoral) richtet sich nach dem Frakturmuster.

Bei älteren Patienten mit osteoporotischem Knochen, Trümmerzone im Pfannendach oder Hüftkopfimpaktion kann primär oder sekundär eine Hüfttotalendoprothese implantiert werden, ggf. kombiniert mit einer Osteosynthese.

Die Prognose hängt maßgeblich von der anatomischen Wiederherstellung der Gelenkfläche ab. Verbleibende Gelenkstufen, Hüftkopfimpaktionen und avaskuläre Komplikationen begünstigen die Entwicklung einer posttraumatischen Coxarthrose, die in einem erheblichen Anteil der Fälle im weiteren Verlauf eine endoprothetische Versorgung erforderlich macht. Weitere mögliche Komplikationen sind Hüftkopfnekrose, heterotope Ossifikationen, persistierende Nervenläsionen und thromboembolische Ereignisse.