Opioidrotation
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LoslegenSynonym: Opioidwechsel
Definition
Als Opioidrotation bezeichnet man in der Schmerztherapie den Austausch eines verwendeten Opioids durch ein anderes Opioid mit einer vergleichbaren Pharmakodynamik unter Berücksichtigung der analgetischen Potenz der jeweiligen Substanzen.
Indikationen
Die Umstellung auf ein anderes Opioid kann aus mehreren Gründen erfolgen, z.B. um
- die analgetische Wirkung zu verbessern
- das Auftreten von Neben- und Wechselwirkungen zu reduzieren
- eine veränderte Metabolisierung zu adressieren (reduzierte Leber- und/oder Nierenfunktion des Patienten).
Weitere Indikationen sind eine opioidinduzierte Hyperalgesie oder ein notwendiger Wechsel des Applikationsweges, beispielsweise von oral auf parenteral.
Durch den Austausch eines Opioids lässt sich in der klinischen Praxis häufig eine Schmerzlinderung bei gleichzeitig günstigerem Nebenwirkungsprofil erreichen. Manchmal wird dies sogar in Dosen unterhalb der analgetischen Äquivalenzdosis erreicht, was durch die unterschiedliche Pharmakodynamik, z.B. durch Aktivierung unterschiedlicher intrazellulärer Signalwege, erklärt werden kann.
Einige Opioide wie Tramadol, dessen analgetische Wirkung zu einem wesentlichen Teil auf einen Eingriff in den Serotonin- und Noradrenalinhaushalt beruht, sind gesondert zu betrachten, unter anderem aufgrund des Nebenwirkungsprofils oder der Gefahr von Wechselwirkungen, in diesem Fall z.B. mit Antidepressiva.
Durchführung
Häufig wird eine Schmerztherapie mit der Gabe von Morphin begonnen, das anschließend durch Oxycodon, Hydromorphon oder Fentanyl (meist transdermal als TTS) ausgetauscht wird. Die relative analgetische Potenz der einzelnen Opioide wird auf orales Morphin als Referenzsubstanz bezogen und als orales Morphinäquivalent angegeben.
Aufgrund der großen intra- und interindividuellen Variabilität in der Wirkung einzelner Opioide sind alle Äquivalenzdosen als Orientierungswerte zu verstehen. Zur Berücksichtigung einer inkompletten Kreuztoleranz wird das neue Opioid mit 50–75 % der errechneten äquivalenten Dosis begonnen. Eine Reduktion auf 50 % wird insbesondere bei älteren und multimorbiden Patienten sowie bei einer vorbestehenden hohen Opioiddosis (> 120 mg Morphinäquivalent/24 h) empfohlen.[1]
Nach der Umstellung erfolgt eine engmaschige Titration nach Wirkung und Verträglichkeit. Für Durchbruchschmerzen wird ergänzend ein nichtretardiertes Opioid in einer Dosis von etwa einem Sechstel der Tagesäquivalenzdosis vorgehalten.[2]
Umrechnungsfaktoren
Die Äquivalenzfaktoren beruhen auf der S3-Leitlinie "Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen" (LONTS) und gelten für oral bzw. transdermal applizierte Opioide. Der Faktor gibt das Verhältnis von Zielopioid zu oralem Morphin an.[1] Die Tabelle dient ausschließlich der Orientierung und ersetzt nicht die individuelle Titration nach Wirkung.
| Opioid | Faktor | Tagesdosis | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Morphin (mg) | p.o. | Ref. | 10 | 20 | 30 | 40 | 60 | 80 | 90 | 120 | 160 | 180 | 240 |
| Morphin (mg) | i.v. | 1:3 | – | 10 | – | 20 | – | 30 | 40 | – | 60 | 80 | |
| Oxycodon (mg) | p.o. | 1:2 | 5 | 10 | 15 | 20 | 30 | 40 | 45 | 60 | 80 | 90 | 120 |
| Oxycodon / Naloxon (mg) | p.o. | 1:2 | 5 | 10 | 15 | 20 | 30 | 40 | * | ||||
| Hydromorphon (mg) | p.o. | 1:7,5 | – | 4 | – | 8 | – | 12 | 16 | – | 24 | 32 | |
| Hydromorphon (mg) | i.v. | 1:15 | – | 2 | – | 4 | – | 6 | 8 | – | 12 | 16 | |
| Tapentadol (mg) | p.o. | 2,5:1 | 25 | 50 | 75 | 100 | 150 | 200 | 225 | 300 | 400 | 450 | 600 |
| Tilidin (mg) | p.o. | 10:1 | 100 | 200 | 300 | 400 | 600 | 800 | 900 | 1200 | 1600 | 1800 | 2400 |
| Tramadol (mg) | p.o. | 10:1 | 100 | 200 | 300 | 400 | * | ||||||
| Buprenorphin (µg/h) | TTS | 1:75 | – | 35 | – | 52,5 | 70 | – | |||||
| Fentanyl (µg/h) | TTS | 1:100 | – | 12,5 | – | 25 | – | 37,5 | 50 | – | 75 | 100 | |
- Faktor = Verhältnis Opioid : Referenz (Morphin p.o.)
- (–) kennzeichnet eine Dosis, zu der keine gebräuchliche Wirkstärke des Opioids existiert (z.B. keine Hydromorphon-Kapselstärke, keine passende TTS-Pflastergröße)
- (*) kennzeichnet eine rechnerisch resultierende Dosis, die die von der Leitlinie bzw. der Fachinformation empfohlene Tageshöchstdosis überschreitet
Der intravenöse Umrechnungsfaktor Hydromorphon : Morphin weicht vom oralen Faktor ab, da orales Hydromorphon einer relevanten First-Pass-Metabolisierung unterliegt. Orale und parenterale Faktoren dürfen daher nicht verwechselt werden.
Limitationen
Levomethadon bzw. Methadon nimmt aufgrund seiner besonderen Pharmakokinetik und dosisabhängigen Potenz eine Sonderstellung ein und lässt sich nicht mit einem festen Faktor umrechnen. Die Umstellung wird in der Regel fachärztlich begleitet.[3]
Weitere Faktoren, die die individuelle Äquivalenz beeinflussen können, sind eine relevante Organdysfunktion, demografische Faktoren sowie genetische Polymorphismen.[3]
Beispiel
Ein Patient soll von 75 µg/h Fentanyl (TTS) auf Hydromorphon (oral) umgestellt werden. Es wird zunächst die äquivalente Morphindosis berechnet und von dort aus die Hydromorphondosis:
- 75 µg/h Fentanyl x 24 Stunden = 1.800 µg Fentanyl / Tag
- Umrechnungsfaktor Fentanyl : Morphin = 1:100
- 1.800 µg Fentanyl / Tag x 100 = 180.000 µg Morphin / Tag = 180 mg Morphin / Tag
- Umrechnungsfaktor Hydromorphon (oral) : Morphin = 1:7,5
- 180 mg Morphin / Tag : 7,5 = 24 mg Hydromorphon /Tag
- initiale Dosis beträgt 50 - 75 % (ca. 16 mg Hydromorphon)
Opioidrechner
Quellen
- ↑ 1,0 1,1 Häuser W, Bock F, Hüppe M et al. Empfehlungen der zweiten Aktualisierung der Leitlinie LONTS. Schmerz. 2020;34(3):204–244.
- ↑ Roessler M, Eulitz N. Palliativmedizin im Notarztdienst. Anaesthesist. 2018;67(5):366–374.
- ↑ 3,0 3,1 Wandrey JD, Behnel N, Tafelski S. Unterstützung der Opioidrotation mithilfe von Online-Apps. Schmerz. 2023;37(4):290–296.