Levine-Skala

Levine und Freeman publizierten die Skala erstmals 1933 auf Basis der Auskultation von 1.000 konsekutiven "nichtkardialen" Probanden (Durchschnittsalter < 40 Jahre). Ziel war eine standardisierte, kommunizierbare Beschreibung der Geräuschintensität, die über eine rein subjektive Einschätzung hinausgeht. Bereits in der Originalpublikation wurden sechs Grade definiert.^[1]

Die Einteilung erfolgt anhand der Lautstärke des Herzgeräuschs bei der Auskultation mit einem Stethoskop sowie anhand des Vorhandenseins eines palpablen Herzschwirrens:

Die Grade 4 bis 6 sind somit definitionsgemäß mit einem tastbaren Schwirren verbunden, die Grade 1 bis 3 nicht.

Eine verbreitete klinische Variante nutzt die Intensität der Herztöne als Referenzgröße für die leisen Grade:

• Grad 1: deutlich leiser als die Herztöne
• Grad 2: etwa gleich laut wie die Herztöne
• Grad 3: deutlich lauter als die Herztöne

Für die Grade 4 bis 6 bleibt die Abgrenzung über das Schwirren und den Stethoskopkontakt maßgeblich.

Die Graduierung dient der standardisierten Befunddokumentation und der Verlaufsbeurteilung. Klinisch bedeutsam sind folgende Schwellen:

• Ab Grad 3/6 steigt die Wahrscheinlichkeit eines pathologischen Befundes deutlich. In der Originalkohorte wiesen alle 19 Probanden mit einem Geräusch vom Grad 3 oder 4 eine organische Herzerkrankung oder eine Anämie auf.
• Ab Grad 4/6 liegt ein tastbares Schwirren vor. Dieses erlaubt für sich allein jedoch keine zuverlässige Aussage über die hämodynamische Bedeutung der zugrunde liegenden Läsion: Auch ein kleiner, hämodynamisch unbedeutender Ventrikelseptumdefekt kann ein lautes Geräusch mit Schwirren erzeugen.
• Ein Geräusch vom Grad 6/6 ist ohne Stethoskopkontakt hörbar und damit stets pathologisch.

Cave: Die Lautstärke eines Herzgeräuschs ist kein Maß für den Schweregrad des zugrunde liegenden Vitiums. Die Graduierung ersetzt daher keine Echokardiographie.

Die Skala weist folgende Limitationen auf:

• Die Graduierung ist beobachterabhängig und weist eine erhebliche Interobserver-Variabilität auf.
• Sie wurde für systolische Geräusche entwickelt. Für diastolische Geräusche ist die Anwendung weniger standardisiert; vielfach wird hier eine vierstufige Einteilung verwendet, da ein Schwirren nur selten auftritt.
• Die Lautstärke korreliert nicht linear mit dem Schweregrad der Läsion. Bei Low-Flow-Zuständen, etwa bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz oder einer Aortenklappenstenose mit niedrigem Herzzeitvolumen, kann trotz schwerer Erkrankung nur ein leises Geräusch auskultierbar sein.
• Die Intensität wird zusätzlich durch patientenbezogene Faktoren beeinflusst, unter anderem durch Adipositas, ein Lungenemphysem oder einen Perikarderguss.