Duke-Kriterien

Eine infektiöse Endokarditis kann durch den histopathologischen Nachweis einer aktiven Endokarditis oder durch einen Erregernachweis aus geeignetem kardialem bzw. embolischem Material definitiv bestätigt werden. Da dieses Material häufig nicht verfügbar ist, wird die Diagnose meist anhand klinischer Kriterien gestellt.

Die ursprünglichen Duke-Kriterien wurden 1994 eingeführt und im Jahr 2000 als Modified Duke Criteria überarbeitet. Im Jahr 2023 erschienen schließlich zwei voneinander abzugrenzende Kriterienkataloge:

• die 2023 modifizierten Duke-Kriterien der European Society of Cardiology (ESC)^[1] und
• die 2023 publizierten Duke-ISCVID-Kriterien der International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID)^[2]

Die typischen Erreger einer infektiösen Endokarditis werden in beiden Klassifikationssystemen unterschiedlich gewichtet.

Die ESC-Klassifikation nennt lediglich orale Streptokokken, Streptococcus gallolyticus, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis und die HACEK-Gruppe.

Die Duke-ISCVID-Kriterien führen folgende Erreger auf: Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis, Enterococcus faecalis, alle Streptokokken außer Streptococcus pneumoniae und Streptococcus pyogenes, Granulicatella spp., Abiotrophia spp., Gemella spp. und Erreger der HACEK-Gruppe.

Bei intrakardialem prothetischem Material gelten nach Duke-ISCVID weitere Erreger als typisch:

• koagulasenegative Staphylokokken
• Corynebacterium striatum und Corynebacterium jeikeium
• Serratia marcescens
• Pseudomonas aeruginosa
• Cutibacterium acnes
• nichttuberkulöse Mykobakterien
• Candida spp.

Ein mikrobiologisches Hauptkriterium liegt in folgenden Fällen vor:

• Nachweis eines typischen IE-Erregers in zwei getrennten Blutkulturen,
• persistierend positive Blutkulturen mit einem IE-kompatiblen Erreger:
  • Mindestens zwei positive Blutkulturen aus Proben, die im Abstand von mehr als zwölf Stunden entnommen wurden
  • alle drei bzw. die Mehrheit von mindestens vier getrennten Blutkulturen, wobei zwischen der ersten und letzten Probenentnahme mindestens eine Stunde liegt
  • einzelne positive Blutkultur für Coxiella burnetii oder Phase-I-IgG-Antikörpertiter gegen Coxiella burnetii > 1:800

Ein bildgebendes Hauptkriterium liegt vor, wenn für eine Endokarditis charakteristische anatomische oder metabolische Läsionen an einer Herzklappe, perivalvulär, periprothetisch oder an intrakardialem Fremdmaterial mit mindestens einem der folgenden Verfahren nachgewiesen werden:

• transthorakale oder transösophageale Echokardiografie
• kardiale Computertomografie
• 18F-FDG-PET/CT bzw. PET/CTA
• Leukozyten-SPECT/CT

Eine fokale, multifokale oder heterogene pathologische Aktivität an einer Klappenprothese bzw. periprothetisch kann unabhängig vom zeitlichen Abstand zur Operation als Hauptkriterium gewertet werden.

• kardiale Erkrankung mit hohem oder intermediärem Endokarditisrisiko, z.B. Vitien, Zustand nach prothetischem Klappenersatz, andere strukturelle Herzveränderungen, die eine Keimabsiedlung begünstigen
• i.v.-Drogenabusus

• dokumentierte Körpertemperatur > 38,0 °C

• größere systemische oder pulmonale Embolien, Infarkte oder Abszesse
• hämatogen entstandene septische osteoartikuläre Komplikationen, insbesondere Spondylodiszitis
• infektiöse bzw. mykotische Aneurysmen
• intrakranielle ischämische oder hämorrhagische Läsionen
• konjunktivale Blutungen
• Janeway-Läsionen

• Glomerulonephritis
• Osler-Knötchen
• Roth-Flecken
• positiver Rheumafaktor

• positive Blutkultur, welche die Anforderungen eines Hauptkriteriums nicht erfüllt
• serologischer Nachweis einer aktiven Infektion mit einem IE-kompatiblen Erreger

Nach den klinischen ESC-Kriterien gilt eine infektiöse Endokarditis als definitiv, wenn eine der folgenden Konstellationen vorliegt:

• 2 Hauptkriterien
• 1 Hauptkriterium und mindestens 3 Nebenkriterien
• 5 Nebenkriterien

Eine infektiöse Endokarditis gilt als möglich, wenn eine der folgenden Konstellationen vorliegt:

• 1 Hauptkriterium und 1 oder 2 Nebenkriterien
• 3 oder 4 Nebenkriterien

Eine infektiöse Endokarditis gilt als verworfen, wenn weder die Kriterien einer definitiven noch einer möglichen Endokarditis erfüllt sind.

Ein mikrobiologisches Hauptkriterium liegt in folgenden Fällen vor:

• Nachweis eines typischen IE-Erregers in mindestens zwei getrennten Blutkulturen
• Nachweis eines nicht typischen IE-Erregers in mindestens drei getrennten Blutkulturen
• Nachweis von Coxiella burnetii, Bartonella henselae, Bartonella quintana oder Tropheryma whipplei aus Blut mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR), Amplicon-Sequenzierung oder metagenomischer Sequenzierung
• einzelne positive Blutkultur für Coxiella burnetii oder Phase-I-IgG-Antikörpertiter gegen Coxiella burnetii > 1:800
• IgG-Antikörpertiter gegen Bartonella henselae oder Bartonella quintana ≥ 1:800 in der indirekten Immunfluoreszenz

Ein bildgebendes Hauptkriterium liegt vor, wenn die Echokardiografie oder kardiale Computertomographie mindestens einen der folgenden Befunde zeigt:

• Vegetationen
• Klappen- bzw. Segelperforation
• Klappen- bzw. Segelaneurysma
• Abszess
• Pseudoaneurysma
• intrakardiale Fistel
• im Vergleich zu einer Voruntersuchung neu aufgetretene relevante Herzklappeninsuffizienz
• im Vergleich zu einer Voruntersuchung neu aufgetretene partielle Dehiszenz einer Klappenprothese

Die Zunahme oder Veränderung einer bereits bestehenden Klappeninsuffizienz reicht nicht aus.

Darüber hinaus gilt eine pathologische Stoffwechselaktivität in der 18F-FDG-PET/CT an folgenden Strukturen als Hauptkriterium:

• native Herzklappe
• Klappenprothese bzw. anderes prothetisches Material, sofern die Implantation mindestens drei Monate zurückliegt
• Aorta-ascendens-Transplantat bei gleichzeitiger Klappenbeteiligung
• intrakardiale Device-Elektrode

Der direkte intraoperative Nachweis einer aktiven Endokarditis gilt als Hauptkriterium, wenn kein bildgebendes Hauptkriterium und keine nachfolgende histologische oder mikrobiologische Bestätigung vorliegen.

Zu den Nebenkriterien zählen:

• Fieber > 38 °C
• Prädisposition: frühere Endokarditis, Klappenprothese oder -rekonstruktion, angeborener Herzfehler, relevante Klappenerkrankung, intrakardiales Device, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie oder intravenöser Drogenkonsum
• immunologische Phänomene: Rheumafaktor, Osler-Knötchen, Roth-Flecken oder immunkomplexvermittelte Glomerulonephritis
• Gefäßphänomene: arterielle Embolien, septische Lungeninfarkte, zerebrale oder splenische Abszesse, infektiöse Aneurysmen, intrakranielle oder konjunktivale Blutungen, Janeway-Läsionen oder purulente Purpura
• charakteristische 18F-FDG-PET/CT-Aktivität innerhalb von drei Monaten nach Implantation prothetischen Materials
• mikrobiologischer Nachweis, der kein Hauptkriterium erfüllt
• neues Regurgitationsgeräusch, sofern keine Echokardiografie verfügbar ist

Nach den klinischen Duke-ISCVID-Kriterien gilt eine infektiöse Endokarditis als definitiv, wenn eine der folgenden Konstellationen vorliegt:

• 2 Hauptkriterien
• 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien
• 5 Nebenkriterien

Eine infektiöse Endokarditis gilt als möglich, wenn eine der folgenden Konstellationen vorliegt:

• 1 Hauptkriterium und 1 Nebenkriterium
• 3 Nebenkriterien

Eine infektiöse Endokarditis gilt als verworfen, wenn:

• eine gesicherte Alternativdiagnose die Befunde erklärt,
• unter einer Antibiotikatherapie von weniger als vier Tagen kein Rezidiv auftritt,
• nach weniger als vier Tagen Antibiotikatherapie bei Operation oder Autopsie kein makroskopischer oder pathologischer Nachweis einer Endokarditis gelingt oder
• die Kriterien einer möglichen Endokarditis nicht erfüllt sind.

Trotz hoher diagnostischer Aussagekraft haben die Duke-Kriterien Limitationen, insbesondere bei Prothesenendokarditis, Infektionen kardialer Devices und Patienten mit vorangegangener Antibiotikatherapie.