FlexiEssay: Kosteneffizienz in der Intensivpflege

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Es könnte so schön sein

Eigentlich ist die Situation optimal: Ärzte haben viel Wissen, Pflegefachkräfte eine sehr gute Ausbildung und viel Erfahrung – gemeinsam könnten sie ein starkes Team bilden. Doch in einigen (leider nicht wenigen) Fällen kommunizieren sie kaum miteinander. Schuld ist unzeitgemäßes hierarchisches Denken und die Angst vor der eigenen Blöße ^[1]

Neue Rahmenbedingungen

Gesundheit hat sich nach Meinung des Chefarztes und Bestseller-Autors Manfred Lütz zu einer eigenen Religion entwickelt. ”Gesundheitsratgeber sind die heiligen Schriften, Kliniken die Kathedralen und Ärzte die Halbgötter in Weiß." Die Realität sieht anders aus: Unsere Krankenhäuser agieren auf einem globalen Markt, der von einer kritischen demografischen Entwicklung geprägt, auch neues Denken erfordert. Denn schon heute wird auch das Arbeitsumfeld in unseren Kliniken durch die Vielfalt in Alter und Geschlecht, Herkunft und durch unterschiedliche kulturerhelle Sichtweisen bestimmt. Diversity Management ist gefragt! Siehe: FlexiEssay: Diversity Management

• Für Klinikbetreiber gelten inzwischen die gleichen Zwänge wie für Unternehmer. Der ökonomische Faktor, das Prinzip Wettbewerb, ist konsequent im Gesundheitswesen etabliert worden.^[2]
• Die Versorgung von Patienten auf Intensivstationen nimmt kontinuierlich zu. Im Jahr 2008 gab es knapp 24.000 Intensivbetten in Deutschland. Insgesamt wurden mehr als sieben Millionen Pflegetage geleistet. ^[3] "Dabei geht es in der Theorie, (immer!) um die Schaffung rationaler – vernünftiger – Strukturen, die die Leistung am Patienten verbessern und zugleich die Produktivität des Krankenhauses erhöhen. Viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erleben jedoch täglich das Gegenteil: Sie bringen Rationalisierung nicht mehr mit Vernunft, sondern nur noch mit wirtschaftlichem Gewinnstreben in Verbindung.
• Im Wettbewerb werden nur die Kliniken überleben, die es verstehen wirtschaftliche Interessen mit der Zufriedenheit und Sicherheit der Patienten zu vereinbaren.
• Zufriedenheit und Sicherheit der Patienten setzt die "Pflege“ der eigenen Mitarbeiter im Unternehmen voraus. (Fallstudie des Instituts für Arbeitswissenschaft der RUB mit einer Pflegeeinrichtung der Diakonie Ruhr, dem Fritz-Heuner-Heim in Dortmund.)
• Ein Personalmanagement, das auf Qualität setzt, darf sich daher nicht nur auf die „externen Kunden“, die Pflegebedürftigen, konzentrieren. Vielmehr muß es auch die „internen Kunden“, die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, in den Blick nehmen.^[4]
• Vor einigen Jahren herrschte im Klinik-Management noch die Meinung vor: man solle seine Pflegenden pflegen. Genau das Gegenteil ist passiert!
• In Hinsicht auf Verbesserungsmaßnahmen wurden die Pflegekräfte in den letzten Jahren vernachlässigt, da die Verantwortlichen oftmals eher den ärztlichen Dienst im Blick hatten.^[5]

Die Situation

Ärzte und Pflegepersonal sind hoffnungslos überlastet. Patienten klagen, nicht grundlos, über Unterversorgung, fühlen sich alleine gelassen und erleben diese Veränderungen als Folge gesundheitsökonomischer Überlegungen.

• Daher häufen sich die Klagen der Patienten und Angehörigen, über zu frühe Entlassungen aus der stationären Behandlung. Nicht selten werden mehrere Neueinweisungen nötig. "Gestern entlassen und heute (einen Tag später) mit dem Notazt wieder ins Krankenhaus," wird anscheinend zur Routine.
• Zunehmend klagen Patienten darüber, dass für die nötige Aufklärung und Gespräche keine Zeit mehr da ist. Ärzte und Pflegekräfte sind überwiegend mit Computerarbeit beschäftigt. Die Patienten empfinden in dieser Situation Verunsicherung und Unbehagen, übrigens: die Betreuer auch.
• Insider warnen nicht unbegründet vor den Folgen eines Gesundheitssystems, das vor lauter Effizienzdenken das Wohlergehen der Patienten aus den Augen verliert: Erlebbar sind Überbürokratisierung, Kontroll- und Sparwut, isoliertes Profitstreben und Lobbyismus.
• Die Folgen dieser Handlungsweisen sind nicht unbekannt, werden aber toleriert: Zunahme der Medikationsfehler auf Intensivstationen, Anstieg der Komplikationen unter einer Beatmung und die ständige Zunahme nosokomialer Infektionen in unseren Krankenhäusern. Die Folgen tragen letzendlich die Patienten, Mitarbeiter und letztendlich auch die Gesellschaft. Vor lauter Personalreduzierung und Gewinnmaximierung wird es dann letztendlich wieder teurer. Es ist höchste Zeit zur Umkehr!

Krankenhaus Rating Report 2011

"Im Jahr 2009 befanden sich 12 % der Krankenhäuser im „roten Bereich“ mit erhöhter Insolvenzgefahr, 75 % lagen im grünen Bereich, die restlichen 13 % dazwischen. Die durchschnittliche Ausfallwahrscheinlichkeit betrug 2009 1,2 %. Die wirtschaft - liche Lage hat sich damit 2009 gegenüber 2008, als 14 % der Krankenhäuser im roten und nur 69 % im grünen Bereich waren, verbessert. Grundlage für diese Analysen ist eine Stichprobe von 687 Jahresabschlüssen aus 2008, die insgesamt 1.035 Krankenhäuser umfassen, und 366 aus 2009." (...) "Wenn die Versorgung auf hohem Niveau auch mit weniger, aber größeren und wirtschaft licheren Krankenhausstandorten und darüber hinaus ohne Gefährdung der Versorgungssicherheit gewährleistet werden kann, stellt sich die Frage nach dem Motor der dafür notwendigen Marktbereinigung. Hierbei besteht das Problem, dass davon zwar eine breite Mehrheit von Krankenhäusern und Bürgern profi tieren, aber eine kleine Minderheit verlieren würde. Während sich die Mehrheit jedoch nicht organisiert, werden sich die betroff enen Krankenhäuser und Kommunen sehr lautstark gegen jede Strukturveränderung zu Wort melden. Insofern wird die Kommunalpolitik eine Marktbereinigung nicht unterstützen. Aber auch die Landespolitik kann hier kaum mit positiven Wählerstimmen rechnen und wird sich zurückhalten."^[6]

Kosteneffizienz im Krankenhaus gibt es nicht als Insellösung

Entwicklungen

Medizin und Pflege haben sich rasant entwickelt. Daraus folgt eine drastische Verteuerung der Leistungen bei ständig abnehmenden Ressourcen, veränderter Patientenstruktur und veränderten Rahmenbedingungen. Vorwiegend privatwirtschaftlich geführte Krankenhäuser und Kliniken, vorderst einige Konzernkliniken, gehen neue Wege. Die Übernahme der übertragbaren ärztlichen Tätigkeiten gehört hier zum Berufsprofil der Krankenschwester und des Krankenpflegers und das nicht nur auf Intensivstationen. Innerhalb der Kundenorientierung kann das sogar sehr sinnvoll sein. Doch dieser Begriff wird überstrapaziert. In diesem Zusammenhang lohnt sich auch die Betrachtung des schwierigen Umfeldes der Pflegenden – denn keine andere Arbeitsgruppe im Krankenhaus ist so multifunktional in den Arbeitsprozess eingebunden.

Tatsache ist: Schon heute übernehmen „moderne gut ausgebildete Fachpflegekräfte ärztliche Tätigkeiten und treffen Entscheidungen, die über die pflegerischen Tätigkeiten alten Stils hinausgehen. Das Gesundheitswesen würde schon heute ohne diese stille Kompetenz nicht mehr funktionieren“.^[7]

Das Bild der Krankenschwester ändert sich dramatisch. „Ein Drittel der Tätigkeiten besteht aus der klassischen Pflege, zwei Drittel aus Organisation und Administration“, berichtete Josef Hug, Pflegedirektor am Städtischen Klinikum Karlsruhe.^[8] Auch immer mehr Aufgaben, die von den Ärzten delegiert werden, gehören zum Tätigkeitsspektrum der Pflegenden. Vor diesem Hintergrund fordern die vier Pflegedirektoren der Universitätsklinika Mannheim und Heidelberg, des Klinikums Ludwigshafens und des Städtischen Klinikums Karlsruhe: „Politik und Kostenträger sind aufgefordert, die Reorganisation der Krankenhäuser (…) nicht nur zu fordern, sondern entsprechende Modelle in den Kliniken auch aktiv zu unterstützen.“^[9] Innerhalb der Intensivmedizin und Intensivpflege ist diese Verfahrensweise längst obligat und eine unabdingbare Notwendigkeit. Ein weiterer Schritt für die Allgemeine Krankenpflege wurde durch den Entwurf der Heilkundeübertragungsrichtlinie getan.

Kosteneffizienz durch Kooperation und Handeln

Die Krankenhausbereiche Anästhesie, Intensivmedizin und Intensivpflege sind Orte des massivsten Kosten- und Leistungsanfalls. Sie sind aber auch Orte, an denen keine Abstriche in der Qualität, der Leistungsfähigkeit und der ständigen Leistungsbereitschaft gemacht werden können: Auch sie bleiben vom wachsenden Effizienzdruck in unserer modernen Welt nicht verschont.

Teil der Effizienzsteigerung ist daher eine gute Kooperation aller an Therapie, Pflege, Leitung und Versorgung Beteiligten. Das heißt im Klartext: Nicht nur Ärzte, Gesundheits- und Krankenpfleger/innen und Ökonomen müssen erfolgreich kooperieren, sondern alle Mitarbeiter/innen an jeder Stelle eines Krankenhauses und ebenso seine externen Kooperationspartner.

Um zu überleben, dürfen sich die Krankenhäuser künftig nicht mehr allein darauf konzentrieren, das operative Tagesgeschäft zu verwalten. Insbesondere der Bereich Human Resources bedarf einer kontinuierlichen Überprüfung und Optimierung. Es gilt dabei, Personal- und Arbeitsstrukturen umzukrempeln.^[10]

Nach Prof. Dr. Johannes Rüegg-Stürm sind die Handlungen optimal aufeinander abzustimmen: Der richtige Patient, der richtige Arzt, die richtige Pflegekraft, das richtige Material, die richtige Information zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort. ^[11]

Das Einsparpotential durch eine gute, sinnvolle Hygiene ist hinreichend wissenschaftlich belegt. Ein Drittel aller im Krankenhaus erworbenen Infektionen könnten durch Präventivmaßnahmen vermieden werden. Hygiene ist keine Belastung, welche ignoriert werden darf, sondern eine Disziplin im Gesundheitswesen, welche einen erheblichen Beitrag für weniger Leid und bessere – auch wirtschaftlichere – Ergebnisse leistet.

In Einzelzimmern erleiden Patienten weniger noskomiale Infektionen. "Die Rate der Infektionen mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) nahm um 47 Prozent, die der C. difficile-Neuinfektionen um 43 Prozent ab, Pilzinfektionen gingen um 51 Prozent zurück."^[12]

Organisationsmängel abbauen

Die Arbeitspsychologen Dr. Nicole Stab und Professor Dr. Winfried Hacker (Dresden) stellten in einer Studie in sächsischen Kliniken zum Thema Pflegenotstand fest, dass dieser häufig auf Organisationsmängel zurückzuführen sei. Eine klug und fair geführte Station sei die Voraussetzung für:

• eine möglichst weitgehende Vollständigkeit des Pflegeprozesses an einem Patienten,
• ein möglichst reibungsloser Informationsfluss,
• weitgehend selbständige Entscheidungsmöglichkeiten,
• praxisorientierte Lernmöglichkeiten,
• Durchschaubarkeit organisatorischer Abläufe,
• psychosoziale Zuwendung,
• gute Zusammenarbeit im Team und mit anderen Diensten,
• Beteiligung der Mitarbeiter an der Stationsorganisation,
• Belastungsgünstige Dienstplangestaltung.^[13]

Spezifik der Intensivpflege

Gerade in der Intensivmedizin und Intensivpflege orientiert sich der Pflegealltag an messbaren Leistungen und ist somit einer Kostenrechnung zugänglich, diese sind: Überlebensrate, Scores in Prophylaxe und Therapie, Inzidenz von Lagerungsschäden, Infektionsrate, Häufigkeit der Durchgangssyndrome, Anzahl der Reoperationen, Beatmungstage, Verweildauer, Rückverlegungsrate, Letalitätsrisiko, Reintubation und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes.

Innerhalb von Rationalisierungsbestrebungen (dabei geht es um die Schaffung rationaler – vernünftiger – Strukturen, die die Leistung am Patienten verbessern und zugleich die Produktivität des Krankenhauses erhöhen) ist darauf zu achten, dass es in unserer Tätigkeit immer um Menschenleben geht. Daher können Maßstäbe aus der Industrie nicht gedankenlos auf das Krankenhaus übertragen werden! Trotzdem sollte man sich der Frage stellen, ob es im Gesamtergebnis nicht doch besser wäre zu rationalisieren als die Leistungen für die Patienten zu rationieren? Diese Frage wird die Zukunft beantworten müssen. Unbestritten steht zunächst die Sicherheit der Patienten und auch die Rechtssicherheit der Mitarbeiter im Vordergrund!

Die Arbeitsaufgaben

Die Arbeitsaufgaben in Intensivpflege und Intensivmedizin basieren auf der Grundlage einer gemeinsamen Verantwortung für den Patienten, innerhalb einer von der Gesellschaft geforderten Multidisziplinarität und Seriosität der Arbeitsleistung.

• Mehr dazu: Teamwork in der Intensivmedizin. Siehe auch: Null-Toleranz-Programm
• Fachpflegekräfte für Intensivpflege können, innerhalb eine achtstündigen Anwesenheit am Patientenbett, einige „ärztliche Tätigkeiten“ im Sinne einer hohen Patientenorientierung besser leisten. Das betrifft besonders das Weaning und die Schmerztherapie.

• Fachpflegekräfte für Intensivpflege und Anästhesie dürfen die Durchführung von Injektionen, Infusionen, Blutentnahmen und die erforderlichen Tätigkeiten innerhalb der ärztlichen Assistenz nicht ablehnen, diese sind Bestandteil der Intensivpflege. Originäre Pflegetätigkeiten (Grundpflege und Behandlungspflege) müssen daher auch auf der Intensivstation von Gesundheits- und Krankenpflegern ausgeführt werden. Wir brauchen also beide Qualifikationen in der Intensivpflege, wie auch die Gesundheits- und Pflegeassistenten, um unsere Aufgaben erfüllen zu können. Mehr: Fachpflegekraft für Intensivpflege und Anästhesie

Moderne Intensivpflege ist gekennzeichnet durch

• Strategische Allianzen in Therapie und Pflege.
• Ethische Verantwortung bei knappen Ressourcen.
• Solidargemeinschaft aller Mitarbeiter innerhalb einer hohen Patientenorientierung.
• Überwindung von Schnittstellenkonflikten durch Offenheit im Team.
• Professionalisierung der Fachkrankenpflege bei gleichzeitiger Wahrung der Identität der Pflegenden.
• Sicherstellung der Aus-, Fort- und Weiterbildung als Bestandteil eines effizienten Qualitätsmanagements.
• Am aktuellen Pflegebedarf orientierte, Leistungsbezogene Personalbemessung durch die Flexibilisierung der Arbeitszeiten in Regie der pflegerischen Stationsleitung (Schichtleitung).
• Sach- und fachgerechte Verteilung der Aufgaben innerhalb des therapeutischen Teams.
• Gleicher Lohn für gleiche Arbeit, gleiche Arbeitszeiten und gleiche Sozialleistungen in Ost und West.

Was moderne Pflegekonzepte behindert

• Spartenegoismus auf der Grundlage von Ressortegoismen einzelner Berufsgruppen im Krankenhaus.
• Werteverfall durch Entsolidarisierung der Mitarbeiter, Kumpanei und Separierung.
• Billigpflege als Folge ego-ökonomischen Denkens gefährdet die Qualität der Arbeitsleistung und damit auch die Qualität der Patientenversorgung. Ein typisches Beispiel ist hier die Abwanderung junger und gut ausgebildeter Pflegkräfte aus Ostdeutschland in Richtung Westdeutschland, der Schweiz und Österreich. Diese hat ihre Gründe in längeren Arbeitszeiten, Personalreduzierung, schlechterer Bezahlung und reduziertem Zugangsfaktor für die Rente.
• Die Flussorganisation (Flusssystem) macht die Pflegenden zur „verschiebbaren Masse“ und wirkt nicht selten als entwürdigend empfunden, ist also demotivierend.
• Aufgeblähte, überbürokratisierte Qualitätssicherung, die die Arbeitszeit der Pflegenden über gebühr belastet.

Die Grundlagen für eine nötige Zusammenarbeit

• Konsequenterweise erfordert jegliche Delegation ärztlicher Leistungen im Bereich des Fachgebietes Anästhesiologie, dass die fachliche Qualifikation des nicht-ärztlichen Personals sich nach den Vorgaben zu richten habe, die vom Fachgebiet für die Qualifikation dieses Personals festgelegt würden."^[14]
• Aus dieser Feststellung folgt: Eine differenzierte Sicht, unter strenger Anpassung der Situation des jeweiligen Fachbereiches ist daher Voraussetzung für eine Zusammenarbeit von Medizin und Pflege. Festlegungen die für die "Allgemeinpflege" getroffen werden, treffen nicht für die intensivmedizinischen Bereiche zu.
• Die DKI -Studie zur „Neuordnung von Aufgaben des Ärztlichen Dienstes“ ist die Grundlage für eine konsequente Umsetzung der 2007 vorgelegten Empfehlungen des Sachverständigenrats. Sie ist die Basis für eine sachgerechte Neuordnung der Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen der Bundesrepublik. Während noch zur Frage "sollen Pflegekräfte ärztliche Tätigkeiten übernehmen?" diskutiert wird, ist längst klar: Es geht nicht mehr um die Delegation von Aufgaben, die überlastete Ärzte nicht mehr erbringen können, sondern um die Zuweisung von Aufgabenkomplexen an Pflegefachkräfte.
• Aus Studien wissen wir, dass eine Protokollorientierte Behandlungsform in intensivmedizinischen Bereichen deutliche Vorteile hat: “Team- und Protokollorientierte Behandlungsorganisation ist der traditionellen, hierarchischen, arztzentrierten Behandlungsorganisation deutlich überlegen. Grundlage ist immer eine gute Zusammenarbeit aller an Therapie und Pflege Beteiligten“.

1. Eine ausreichende Personalbemessung auf der Grundlage des tatsächlichen pflegerischen Betreuungsbedarf ist die Voraussetzung für Qualitätsarbeit.

• Durch die adäquate Abbildung des pflegerelevanten Aufwands im DRG-System (Fallpauschalen)können Erlöse regeneriert werden.
• Die Einbeziehung pflegerischen Sachverstands auf allen Ebenen der Zusammenarbeit zwischen Medizin und Pflege führt zu Rationalisierungseffekten.
• Wer zusätzliche Aufgaben übernehmen soll, muss von Nebentätigkeiten entlastet werden. Das betrifft vorrangig die Auslagerung von pflegefremden Tätigkeiten: Pflegende werden durch den Einsatz von Servicepersonal befähigt, den Anteil an direkter Pflege nachweislich zu erhöhen.^[15]
• Die vermehrte Nutzung gruppendynamischen Wissens kann dazu beitragen, Konflikte und Unverständnis zwischen den Berufsgruppen zu reduzieren und kreative Potentiale zu fördern. Dazu sollen vor allem Führungshierarchien flacher gestaltet werden.

1. Die Kommunikationsstrukturen im Krankenhaus müssen neu überdacht und modernisiert werden: So kommunizieren die einzelnen Berufsgruppen oft in separaten Dokumentationssystemen und Teambesprechungen, Fallbesprechungen Übergaben. Die Folgen sind Informationsverluste, die den Behandlungs- und Pflegeprozess stören und nicht selten zu vermeidbaren Konflikten zwischen den Berufsgruppen und zu Störungen des Genesungsprozesses führen können.

• Vielerorts wird heute wegen des Kostendrucks an der Aus-,Fort- und Weiterbildungin der Gesundheits- und Krankenpflege gespart. Doch Bildung sichert Qualität und Biligpflege ist letztlich immer auch ein Wissensproblem.
• Die Stellenpläne auf Intensivstationen sollen "nach oben" offen, also variabel und leistungsabhängig sein.
• Eine "gute Mischung" bezüglich der Arbeitsteilung in der Intensivpflege ist immer die Anwesenheit von Schwestern und Pflegern / Gesundheits- und Krankenpfleger/innen. Das erleichtert die Zuordnung nach der Schwere der körperlichen Arbeit und erhöht die Stabilität des Teams. Die Arbeitsaufgaben in der Intensivpflege sieht die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege so. Ein neuer Beruf ist der Intensive Care Practitioner. Mit dieser Ausbildung wird der Notwendigkeit und dem Bedarf entsprochen. Damit dürften eigentlich alle "Grabenkämpfe" endlich der Vergangenheit angehören: Sollte man jedenfalls denken. Mehr dazu: [1]
• Die Diskussionen bezüglich der Aufgaben der Gesundheits- und Krankenpflege sind für die Fachbereiche Anästhesie und Intensivmedizin nicht relevant. Hier gilt: Die Entscheidung darüber, ob und inwieweit eine ärztliche Leistung delegierbar ist, hängt von der Qualifikation des jeweiligen Mitarbeiters und der Bereitschaft des Arztes ab, auch für seine Übertragung die volle Verantwortung zu übernehmen.Das betrifft die fachliche als auch die rechtliche Kompetenz. „Wir sagen ganz deutlich, wir wollen die Delegation und dann tragen wir notfalls auch die Verantwortung vor Gericht, wenn ein Fehler passiert“, betonte BÄK -Vorstandsmitglied Windhorst gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. Es gehe den Ärzten dabei nicht um Besitzstandswahrung oder um die Beschränkung einer anderen Berufsgruppe.
• Larsen schreibt zu diesem Thema:“ Man muss kein Prophet sein, um vorherzusagen, dass auch in Deutschland, wie in der Schweiz und Frankreich, sehr bald Fachkrankenpflege Narkosen durchführt. Auch in der Intensivmedizin kommt es zu nachhaltigen Veränderungen in der Aufgabenteilung zwischen Arzt und Intensivpflege." Professor Dorschner „Wir brauchen nicht weitere neue Berufe im Gesundheitswesen, sondern eine grundsätzliche und ehrliche Diskussion über die Neuverteilung der anstehenden Aufgaben. Die Lösung ist dabei nicht in der Absenkung von Zugangsvoraussetzungen, sondern in einer Erhöhung der Attraktivität des Pflegeberufes zu suchen.“ ^[16]

Siehe auch

• Wegweisende Modelle zur Weiterentwicklung der Pflege im Krankenhaus
• Heilkundeübertragungsrichtlinie
• Süddeutsche Zeitung; Mehr Patienten, weniger Personal: Krankenpfleger beklagen zunehmende Mängel bei der Versorgung ihrer Patienten - und schließen eigene Fehler nicht aus

Hinweis des Autors

• Dieser Artikel beschäftigt sich vorrangig mit dem Problem der Kosteneffizienz durch Kooperation und Handeln in der Gesundheits- und Krankenpflege, Intensivpflege und Medizin. Das geht nicht, ohne eine Betrachtung der Rationalisierungsbestrebungen.
• Dieser Artikel ist eine leicht überarbeitete Kopie aus Pflegewiki

Quellen