FlexiEssay: Klinische Pharmakologie
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Originaltitel
Klinische Pharmakologie - ein Schlüssel zur Wissenschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
Einleitung
Die Klinische Pharmakologie ist als Schlüssel zu einer wissenschaftlichen und damit ökonomischen Pharmakotherapie anzusehen, deren Instrumente und Erkenntnisse zu weittragenden gesundheitspolitischen, wissenschaftlichen und ökonomischen Konsequenzen von strategischer Qualität führen. Das Fachgebiet bedarf keiner Verteidigung seiner Position, sondern der verstärkten Nutzung seiner Erkenntnisse, insbesondere bei der Optimierung der Zusammenarbeit zwischen Industrie und Universitäten.
Klinische Pharmakologie als Schlüsseldisziplin
Der Betrachtung der Klinischen Pharmakologie als medizinische Schlüsseldisziplin trägt die Festlegung der zuständigen Länderminister zur Entwicklung dieses Fachgebietes Rechnung. Der Begriff "Schlüsseldisziplin" sollte auf Fachgebiete angewendet werden, deren interdisziplinäre Stellung, deren Instrumente (auch Algorithmen sind Werkzeuge!) und Möglichkeiten zu einer Verbesserung der Arbeitsproduktivität im weitesten Sinne führen, deren richtige Einflussnahme nicht nur Impulse für eine qualitativ hochwertige Forschung gibt, sondern zugleich die Überleitung deren Ergebnisse in die Praxis beschleunigt oder optimiert (auch i.S. "Leitprojekte"; RÜTTGERS/ll9.Vers. GDNÄ).
Die von verschiedenen Parteien für das Gesundheitswesen formulierten Aufgaben haben die weitere Qualifizierung der Pharmakotherapie zur Gewährleistung eines wissenschaftlich begründeten, effektiven Arzneimitteleinsatzes als Schwerpunkt. Dieses begrüßenswerte Ziel wird jedoch,wie die jüngste Vergangenheit gelehrt hat von Dilettanten mit untauglichen Mitteln verfolgt (DDD-Konzept, AVWG, unwissenschaftliche, ökonomisch prädeterminierte Metaanalysen-Insulintherapie u.w.).
Die vorliegenden Gedanken sind nicht im Sinne programmatischer Erklärungen zu verstehen, die oft im Nachhinein die Frage der Kompetenz mehr als eine inhaltliche Diskussion anregen. Mit dieser Zusammenstellung soll vielmehr ein Beitrag zur Sachdiskussion, insbesondere auch zu den Möglichkeiten der Einbeziehung von nichtmedizinischen Fachwissensschaftlern in die angewandte Forschung geliefert werden.
Mit der Darstellung von Effizienzproblemen am Beispiel der Klinischen Pharmakologie soll die Bedeutung weiterer Querschnittsdisziplinen nicht gemindert werden. Doch verdient im medizinischen Bereich die Klinische Pharmakologie wegen des Umfangs und der Bedeutung einer rationalen Pharmakotherapie für jeden Arzt eine gewisse Sonderstellung.
Zur Bedeutung der Pharmakotherapie für Patienten, Ärzte, Gesundheitswesen und Gesellschaft
Bis zu 90% aller ärztlichen Leistungen werden heute mit der Anwendung von Arzneimitteln und ihnen gleichgestellten Erzeugnissen in Verbindung gebracht. Die Häufigkeit der Arzneimittelverordnung und die dadurch verursachten Kosten sind gesamtgesellschaftlich bedeutsam. Es gibt Grund zu der Annahme,daß neben der Einführung neuer Präparate und Preissteigerungen auch andere Faktoren zu den hohen Ausgaben für Arzneimittel beitragen.Dazu gehört z.B. der Altersaufbau der Bevölkerung. Bei steigenden Rentnerzahlen sind Ausgaben für Arzneimittel in dieser Altersgruppe besonders hoch.
In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es keinen funktionierenden Markt. Die meisten Arbeitnehmer haben nicht die Wahl zwischen verschiedenen Versicherungen mit unterschiedlichen Leistungspaketen (mit der Möglichkeit zur modularen Honorierung der Leistungserbringer). Sie können nicht wählen, welches Risiko sie absichern möchten. Für sie gibt es nur eine Versicherung, die teuere Vollversicherung. Der Kranke ist infolgedessen auch kein umworbener Kunde, sondern jeder verhält sich statt dessen so, dass er seinen Nutzen vergrößert und damit dem System schadet.
Die Probleme, die mit einer wissenschaftlichen und auch ökonomischen Arzneimittelanwendung verbunden sind, stellen den Arbeitsgegenstand des Fachgebietes Klinische Pharmakologie dar, das auch das Instrumentarium für die interdisziplinär mögliche Verallgemeinerung seiner Ergebnisse zur Verfügung hat. Damit sind für alle klinischen Disziplinen Therapieempfehlungen möglich.
Die Einnahmetreue zu differenten Pharmaka und der Fetisch Arzneimittel für den Patienten führen mit zunehmender Zahl verwandter Arzneimitttel auch zu einer erheblichen Steigerung der jedem Arzneimittel inhärenten Nebenwirkungen.
Die unkritische Einstellung zum Arzneimittelgebrauch durch den Patienten erzeugt bei einer Reihe von Arzneimitteln einen Abusus, der möglicherweise seinerseits behandlungsbedürftig wird. Freiverkäufliche oder über das Internet bezogene Schmerzmittel, Laxantien, Appetitzügler und Tranquillizer sind in dieser Hinsicht besonders belastet. Auf Seiten des Arztes führt eine bei Lehr- und Fortbildungsveranstaltungen deutlich werdende zunehmende Unsicherheit in pharmakotherapeutischen Fragen, z.T. auch aus zeitlicher Überlastung heraus, zu einer oft ausgeprägten Polypragmasie, in deren Gefolge Arzneimittelinteraktionen auftreten, die zur Iatrogenie führen können. Die Zahl der zu erwartenden Nebenwirkungen steigt exponentiell mit der Zahl der verordneten Medikamente. Das stellt in mehrfachern Sinne eine Belastung des Gesundheitswesens und der Gesellschaft dar.
Verantwortlich für die pharmakotherapeutische Unsicherheit der Ärzte sind u.a. dem Fachgebiet Elektronik vergleichbar kurze Halbwertszeiten des als gesichert angesehenen Wissens in der klinischen Pharmakologie.
Für das Gesundheitswesen ist insbesondere der hohe Anteil ambulant verordneter Medikamente aus der Gruppe der Antibiotika und Herz-Kreislaufmittel bedeutsam. Dabei sind erhebliche interdisziplinäre Unterschiede in den Verordnungsgewohnheiten Ausdruck unterschiedlicher Menge klinisch-pharmakologischen Wissens,a ber auch eingeschränkter diagnostischer Möglichkeiten in der ambulanten oder Hausbesuchspraxis. Ein System kleiner, handlicher,batteriebetriebener elektronischer Geräte (z.B. zur Soforttemperaturmessung, zur Beurteilung von Herz-Kreislaufparametern und zur Substrat- bzw. Compliance-Diagnostik mittels Teststreifen könnte, eine ausreichende Produktion absetzbarer Geräte vorausgesetzt, als Ansatzpunkt zur klinisch-pharmakologisch kontrollierten Arzneinittelanwendung dienen.
Ein Beitrag zum Abbau wissenschaftlich nicht begründbarer Therapiegewohnheiten, wie sie z.B. in den Fachgebieten Dermatologie, Psychiatrie und Stomatologie von uns registriert wurden, sind Arztinformationen die neutral, mit den entsprechenden Fachgesellschaften abgestimmt und periodisch aktualisiert von uns mehr als 20 Jahre im Gebiet der ehemaligen DDR allen Ärzten in persönlichen Exemplaren zur Verfügung gestellt wurden.
In diesem Zusammenhang werden Klinische Pharmakologen (auch in Therapie-Kommissionen) noch sehr unterschiedlich wirksam, so dass selbst an Universitätskliniken heute als gesichert zu betrachtendes Wissen nicht hinreichend bekannt ist (z.B. Herzglykosidanwendung ). Herzglykoside gehören zu den Medikamenten mit geringer therpeutischer Breite. Ihre Fehlanwendung ist folgenreich. Wegen der epidemiologisch hohen Bedeutung von Herz-Kreislauferkrankungen ist eine Optimierung der Pharmakotherapie (z.B. Einsatz von Kalziumkanalblockern, Nitraten) hier vordringlich und die wissenschaftliche Begründung des Einsatzes neuer Arzneinittel (z.B. Hämorheologika) von besonderer Bedeutung.
Aus klinisch-pharmakologischer Sicht darf auch eine Abgrenzung zu den Aufgaben des Pharmazeuten in diesem Zusammenhang nicht unterbleiben. Die von den Pharmazeuten zu untersuchenden extrabiologischen Faktoren der Arzneimittelentwicklung, -herstellung und -applikation unter Einschluß der dem Begriff Bioverfügbarkeit zugeordneten Probleme dürfen nicht damit verwechselt werden (auch wenn z.B. in der USA und Skandinavien mit anderer Struktur des Gesundheitswesens und anderem Ausbildungsgang Klinische Pharmazeuten (!) agieren), dass für die Untersuchung der Arzneimittelwirkung am Menschen und die Optimierung der Pharmakotherapie in der Praxis allein der klinisch-pharmokologisch ausgebildete oder beratende Arzt verantwortlich sein muss.
Vor überbetonten Empfehlungen (Positiv-, Negativliste, Richtgrößen, Generika, Mißbrauch des Begriffes der Me-too-Präparate), die letztlich einem verstärktem Dirigismus gleichkommen, ist sehr zu warnen, da unkritische Verallgemeinerungen nicht abgesicherter einzelner Aspekte dem individuellen Krankheitsbild und dessen Komplexizität nicht Rechnung tragen und zu erheblichen Fehleinschätzungen führen können. Besonders hart zu attackieren sind sogenannte Arzneimittelberichte einseitig interessierter (und bezahlter) "Forscher"(s. z.B. Diskussion zur Hormonsubstitutionstherapie).
Strukturelle Hilfen werden den Ärzten von Politik und Kassen dazu kaum gegeben. Angesichts der Tatsache, dass Jahr für Jahr der Kassenärzteschaft vorgehalten wird, Milliarden Euro für unwissenschaftliche Arzneimittel auszugeben, ist es erforderlich nun endlich diese Arzneimittel von einem gesicherten (und nicht mit der inkompetenten Stochastik des Bundesausschusses Ärzte (!) und Krankenkassen praktizierten und sich selbst kritisierenden Nacholgeinstitutionen fraglicher Effizienz) erkenntnistheoretischen Konzept aus zu benennen und ihre Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung auszuschließen.
Zu einer unwissenschaftlichen Arzneimittelanwendung gehört indessen nicht nur das Zuviel, sondern auch das Zuwenig. Beispiele, wie unkritische Verallgemeinerungen zur Verunsicherung des praktisch tätigen Arztes beitragen können, sind von BÖHME und LUDEWIG analysiert worden (Beeinflussung der Laboratoriumsdiagnostik unter Pharmakotherapie, unrationelle Vitamin B12-Therapie, unwissenschaftliche Migränetherapie u.a.).
Die Durchsetzung einer wissenschaftlichen und auch ökonomischen Arznmitteltherapie muss als langfristige Aufgabe ohne jede Form der finanziellen Vorgabe auf den Behandlungsfall, eine Indikation und ohne unkritische Anwendung sogenannter Alternativmethoden gesehen werden (s.dazu auch die Ergebnisse der von Novartis inaugurierten IGES-Studie).
Eine Reihe von Präparaten mit hoher Wirksamkeit und Potenzen für eine Differentialpharmakotherapie werden nach unseren Erfahrungen (Therapiekommission) hinsichtlich ihrer Interaktionsmöglichkeit und Dosierungen in der ambulanten Praxis häufig wissenschaftlich unbegründet eingesetzt.Dazu gehören z. B. die Betablocker,Kalziumkanalantagonisten und auch Hämorheologika. Versuche,das Beziehungsgefüge zwischen Kosten im Gesundheitswesen und der Pharmakotherapie am einzelnen Patienten durch die isolierte Betrachtung einzelner Kennwerte zu beurteilen (z.B. Fallkostendurchschnitte, Liegezeiten, Patientendurchlaufzahlen, Rezeptblattkosten wie auch unkritische Rezeptanalysen, Positiv-/Negativlisten u.ä. Versuche Unkundiger) sind auf Grund der Komplexizität der Einflüsse zum Scheitern verurteilt. Die prospektive Bestimmung der Gebrauchseigenschaften von Arzneimitteln ist nur bei sinnvoll kombinierter Anwendung der Instrumente der Klinischen Pharmakologie möglich.
Der gesellschaftlichen Bedeutung des Fachgebietes Klinische Pharmakologie, die aus den vorangehenden Ausführungen bereits abzuschätzen ist, muss durch eine Akzentuierung der Ausbildung auf diesem Gebiet sowohl im Rahmen des Studiums wie auch der Fortbildung stärker als bisher Rechnung getragen werden, wobei interdisziplinären Veranstaltungen der Vorrang gegeben werden sollte. An dieser Stelle ist auch die Kooperation mit Philosophen, Theologen, Volkswirtschaftlern und anderen Fachwissenschaftlern möglich und nötig.
Zu Stellung, Aufgaben, Möglichkeiten und "Instrumenten" der Klinischen Pharmakologie
Arzneimittel haben einen ganz außergewöhnlichen volkswirtschaftlichen Rationalisierungseffekt. Unter Rationalisierungseffekt wird in diesem Zusammenhang der ethisch und ökonomisch höher einzuschätzende Heilwert einer wissenschaftlich begründeten Pharmakotherapie einerseits und die bei Entwicklung, Produktion, Anwendung und Auswahl erreichbare Effizienz in Bezug auf die Arzneimittel selbst verstanden.
Ein solcher ist für die Erkrankungen Kinderlähmung, Tuberkulose, Masern, die ]]Morbis Parkinson|Parkinsonsche Erkrankung]], Ulkus-Erkrankung, akute Leukämie im Kindesalter, Morbus Hodgkin, Seminome , Hämophilie , maligne Hyperthermie, Glaukom, Immunthrombozytopenie, Pemphigus vulgaris, Porphyrie, Hypertonie, Grippe u.a.nachgewiesen. Insbesondere Impfungen haben einen hohen, gut nachgewiesenen volkswirtschaftlichen Nutzen. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis wird bis zu 1:90 angegeben, dabei sind ethische und soziale Gesichtspunkte noch nicht berücksichtigt. Dies muss gegen die Kosten gewichtet werden.
Eine Reihe von Empfehlungen, auch in Lehrbüchern und Informationsmaterialien, trägt dem derzeit gesicherten Wissen in der Klinischen Pharmakologie nur unzureichend Rechnung. Die gestiegenen Sicherheitsbedürfnisse, die Notwendigkeit einer Differentialtherapie als Pendant einer Differentialdiagnostik, die erheblichen Kosten für das Finden und Entwickeln wirksamer neuer Therapeutika, neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu Pharmakokinetik (z.B. First-Pass, Bioverfügbarkeit) und Pharmakodynamik, die gestiegene toxikologische Relevanz der Arzneimittel auch im Rahmen von Interaktionen mit ökologisch bedeutsamen Faktoren, die Erkenntnisse der Chronopharmakologie u.a. erfordern eine Technologie und ein Instrumentarium zur Beurteilung der Wirksamkeit, Sicherheit und der Indikation der Arzneimittel sowie zur wirtschaftlich bedeutsamen Entrümpelung des pharmakotherapeutischen Reservoirs (Beispiele für Beurteilungen dazu liefern BÖHME und LUDEWIG für Vitamin B12, Sekalealkaloide, Yohimbin u.a.).
Nutzlose Arzneimittel dürfen auch nicht als Plazebo eingesetzt werden. Im Gegensatz zu dem am nichtbiologischen Material arbeitenden Naturwissenschaftler muß der Klinische Pharmakologe und Arzt eine erhebliche inter-und intraindividuelle Variabilität berücksichtigen, die weder durch Expertenhearings noch mit den Methoden der Statistik allein zu bewältigen ist sondern für deren Beurteilung stets die wissenschaftlich geprüfte klinische Relevanz ausschlaggebend sein muss. Instrumente bzw. Methoden, die heute im Rahmen einer wissenschaftlichen Pharmakotherapie durch die Klinische Pharmakologie angewendet werden, sind u.a. Randomisierung, Cross-Over-Technik, Blindversuchstechnik, Plazeboeinsatz, Mitführung von Referenzpopulationen, die Stufung der Anwendung potentieller Arzneimittel entsprechend nationalen und europäischen gesetzlichen Vorgaben und dazu vorliegender international gültiger Interpretationen. Mit Nachdruck abzulehnen sind sogenannte Metaanalysen und die Versuche nicht normal verteilte Größen mit Hilfe arthmetischer Mittelwerte und parametrischer Testverfahren zu beurteilem .
Zur Ableitung der Bedeutung, der Aufgaben und der Möglichkeiten der Klinischen Pharmakologie
Nach ABSHAGEN ist die Klinische Pharmakologie ein geschlosssenes akademisches Gebiet, das in Forschung und Lehre die Grundlage für die wichtigste Tätigkeit des Arztes (Helfen und Heilen ist überwiegend Pharmakotherapie), nämlich die Behandlung von Krankheiten mit Arzneimitteln darstellt.
Wesentliches Ziel ist somit die Konzeption, Erprobung und wissenschaftliche Untermauerung neuer pharmakotherapeutischer Prinzipien nach den Kriterien Wirksamkeit und Sicherheit sowie die laufende kritische Überprüfung und Weiterentwicklung der Therapieprinzipien (Verbindlichkeit, Evidenz). Die verstärkte Einbeziehung der Erkenntnisse und Methoden der klinischen Pharmakologie führt durch die Optimierung der Pharmakotherapie zu einem Gewinn an Lebensqualität, zur Berücksichtigung krankheitsbedingter Änderungen der Pharmakokinetik und -dynamik und zu wissenschaftlich begründeten Kostenanalysen auf der Grundlage einer wissenschaftlich fundierten Werttheorie, die derzeit indessen wegen ihrer ökonomischen Akzentuierung in der interdisziplinären Kooperation noch erheblich weiter entwickelt werden muss. Die Zusammenarbeit zwischen forschenden und klinisch tätigen Ärzten gewinnt auch bei der moralischen Verantwortung für die Forschungsziele besondere Bedeutung.
Als Hauptaufgabengebiet der Klinischen Pharmakologie (auch im Sinne einer Schlüsselwissenschaft) gelten die Entwicklung neuer Arzneimittel und die Optimierung des Einsatzes von Arzneimitteln in dem integrierten Gesamtkonzept einer rationalen Pharmakotherapie. Bei der Beurteilung, Verhütung und Früherkennung von Nebenwirkungen, insbesondere durch Polypragmasie bedingter Nebenwirkungen im Rahmen von Interaktionen, muss zwischen Nebenwirkungen im Sinne der WHO-Definition und Anwendungsfehlern differenziert, eine selektive Wahrnehmung des Risikos, die Vernachlässigung des Vergleichs zum Risiko anderer schädlicher Wirkungen und eine zusammenhanglose Trümmerkommunikation vermieden werden (ABSHAGEN). Aus der Nichtbeachtung der Erkenntnisse und der Instrumente der Klinischen Pharmakologie ergibt sich die Gefahr von für den einzelnen Patienten schwerwiegenden und für die Gesellschaft nachteiligen Fehleinschätzungen. Dazu gehören Dirigismus und Ökonomismus (zumeist aus fachlicher Inkompetenz) und andere Formen der einseitigen Beurteilung der klinisch-pharmakologischen Aufgaben. Typisches Beispiel sind hier die gesetzlichen Regelungen im Rahmen der sogenannten Gesundheitsreformgesetze der Bundesrepublik Deutschland (Nichtbeachtung wirtschaftlicher Rahmenbedingungen, Generikaproblem, Problem der Homogenität von Vergleichsgruppen, juristische Inkonsequenzen für den Vertragsarzt u.a.), die gesamtgesellschaftlich Kosten generieren, soziale Therapieunterschiede fördern, unwissenschaftliche Behandlungsmethoden favorisieren und dem Vertragsarzt eine rationale Therapie nahezu unmöglich machen.