Zystektomie (Urologie)

Der Begriff Zystektomie wird außerhalb der Urologie auch für die Entfernung von Zysten verwendet.

Nach Resektionsausmaß und Therapieziel werden unterschieden:

• radikale Zystektomie: Standardeingriff mit kurativer Zielsetzung beim muskelinvasiven Harnblasenkarzinom (MIBC)
• partielle Zystektomie: Blasenteilresektion, kein Standardeingriff; sie kommt bei solitären Tumoren ohne Carcinoma in situ in Betracht, die mit 1 bis 2 cm Sicherheitsabstand exzidiert werden können, sowie beim lokal begrenzten Urachuskarzinom mit En-bloc-Resektion des Ligamentum umbilicale medianum
• Salvage-Zystektomie: nach vorausgegangener Radiochemotherapie bei Tumorpersistenz oder Rezidiv
• palliative Zystektomie: bei lokal fortgeschrittenem (pT4b) oder metastasiertem Tumor zur Symptomkontrolle^[1]

Hauptindikation ist das muskelinvasive Harnblasenkarzinom. Patienten mit einem Tumorstadium ≥ cT2 wird in der Regel eine radikale Zystektomie angeboten. Erhalten die Patienten keine neoadjuvante Therapie, erfolgt die Operation möglichst innerhalb von drei Monaten nach Diagnosestellung.^[1]

Auch ohne Muskelinvasion kann eine Zystektomie indiziert sein (sogenannte Frühzystektomie). Hintergrund ist das hohe Progressionsrisiko früh-invasiver Stadien sowie die Tatsache, dass bei bis zu 50 % der pT1-Tumoren im Resektat der transurethralen Blasenresektion ein falsch niedriges Staging vorliegt. Auch bei einem Frührezidiv oder einer Tumorpersistenz mit Hochrisikokonstellation nach Induktionstherapie mit Bacillus Calmette-Guérin wird eine Zystektomie durchgeführt.^[1]

Nicht-onkologische Indikationen sind selten und betreffen vor allem:

• therapierefraktäre hämorrhagische Zystitis
• Strahlenzystitis
• Schrumpfblase
• schwere neurogene Blasenfunktionsstörungen mit Hochdruckblase und Gefährdung des oberen Harntrakts
• therapierefraktäre interstitielle Zystitis

Absolute Kontraindikationen bestehen bei fehlender Narkose- bzw. Operationsfähigkeit. Eine Fernmetastasierung schließt den Eingriff nicht grundsätzlich aus, verschiebt die Zielsetzung aber in den palliativen Bereich.

Verfahrensspezifische Kontraindikationen betreffen die Form der Harnableitung. Gegen einen orthotopen Blasenersatz sprechen unter anderem:

• Tumornachweis im Schnellschnitt an der Urethra oder an anderen Absetzungsrändern
• eingeschränkte Nierenfunktion mit einer Kreatinin-Clearance < 35 bis 40 ml/min
• komplexe urethrale Strikturen
• Belastungsinkontinenz
• begrenzte Lebenserwartung
• fehlende Compliance für den intermittierenden Katheterismus

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen und bestrahlte Darmabschnitte schließen die Verwendung des betroffenen Segments für Neoblase, Pouch oder Conduit aus.^[1]

Abhängig vom Tumorstadium erfolgt eine neoadjuvante Chemotherapie.^[1] Weitere Bestandteile der Vorbereitung sind die Beurteilung von Nierenfunktion, Ernährungszustand und Komorbiditäten, die präoperative Markierung der Stomaposition durch weitergebildete Pflegeexperten für Stoma und Kontinenz, die Schulung im Umgang mit der geplanten Harnableitung sowie Nikotinkarenz und Prähabilitation. Auf eine orthograde Darmreinigung kann verzichtet werden, sofern Dünndarm für die Harnableitung verwendet wird.^[1]

Die Zystektomie kann offen, laparoskopisch oder roboterassistiert erfolgen. Die offene radikale Zystektomie mit beidseitiger pelviner Lymphadenektomie gilt als Referenzverfahren.^[1]

Beim Mann werden neben der Harnblase üblicherweise Prostata, Samenblasen, die proximalen Samenleiter und die distalen Harnleiter entfernt (Zystoprostatektomie). Bei der Frau umfasst der Standardeingriff Uterus, Ovarien und die ventrale Vaginalwand. In Abhängigkeit von Tumorlokalisation und Tumorausdehnung kann auf die Entfernung der vorderen Vaginalwand, in Abhängigkeit vom Menopausenstatus auf die Entfernung der Adnexe verzichtet werden.^[1]

Die Indikation zur Urethrektomie richtet sich nach dem Befall der Harnröhre. Risikofaktoren für einen urethralen Tumorbefall sind bei der Frau die Infiltration von Blasenhals und Vaginalvorderwand, beim Mann der Befall der prostatischen Harnröhre. Ein positiver urethraler Absetzungsrand im Schnellschnitt erfordert die Mitentfernung der Harnröhre.^[1] Bei Infiltration des Rektums oder der Beckenwand kann der Eingriff zur Beckenexenteration mit Rektumresektion oder Rektumexstirpation erweitert werden.

Bei einem invasiven Harnblasenkarzinom erfolgt eine beidseitige pelvine Lymphadenektomie. Als suffizient gilt die Entnahme und Beurteilung von mindestens 10 bis 16 Lymphknoten.^[1]

Nach Entfernung der Blase muss der Urin über ein Ersatzverfahren abgeleitet werden. Unterschieden werden inkontinente Ableitungen mit permanentem Harnfluss nach außen und kontinente Ableitungen, bei denen der Patient den Zeitpunkt der Harnentleerung bestimmt. Die Auswahl richtet sich nach Tumorausdehnung, Nierenfunktion, Darmstatus, Komorbidität sowie Motivation und Fähigkeit des Patienten zum Selbstmanagement.^[1]

Beim Ileum-Conduit wird ein etwa 12 bis 15 cm langes, isoperistaltisches Segment des präterminalen Ileums aus der Darmpassage ausgeschaltet und als tubuläres Leitungssegment belassen. Die Harnleiter werden an das orale Ende implantiert, das aborale Ende wird als Urostoma durch die Bauchwand ausgeleitet. Das Verfahren ist vergleichsweise komplikationsarm, erfordert aber eine dauerhafte Stomaversorgung. Bei bestrahltem oder anderweitig ungeeignetem Ileum kann stattdessen ein Kolon-Conduit angelegt werden.

Die Ureterokutaneostomie leitet die Harnleiter direkt durch die Haut aus. Sie ist technisch am wenigsten aufwendig und eignet sich für Patienten mit hohem perioperativem Risiko, neigt jedoch zu Ureterobstruktionen im Hautniveau und erfordert in der Regel eine dauerhafte Versorgung mit Harnleiterschienen.^[1]

Beim orthotopen Blasenersatz wird aus detubularisiertem Dünndarm ein Niederdruckreservoir gebildet und an die membranöse Harnröhre unterhalb des Musculus sphincter urethrae externus anastomosiert. Der Miktionsvorgang unterscheidet sich vom physiologischen Ablauf: Die Entleerung erfolgt über Bauchpresse und Relaxation des Beckenbodens. Eine nächtliche Harninkontinenz ist häufig, eine Hyperkontinenz mit Restharnbildung erfordert den intermittierenden Selbstkatheterismus. Voraussetzung sind tumorfreie Absetzungsränder, eine ausreichende Nierenfunktion sowie Motivation und Compliance des Patienten.^[1]

Beim Mainz-Pouch I wird ein Reservoir aus Ileum- und Zökumanteilen gebildet und über einen submukös eingebetteten Appendix- oder Ileumnippel als katheterisierbares Stoma ausgeleitet. Die Kontinenz beruht auf diesem Ventilmechanismus. Die Entleerung erfolgt mehrfach täglich durch Katheterisierung. Beim Mainz-Pouch II werden Sigma und Rektum zu einem Niederdruckreservoir umgeformt, die Harnabgabe erfolgt gemeinsam mit dem Stuhl über den Anus. Er ist eine Weiterentwicklung der klassischen Uretersigmoidostomie und setzt einen funktionsfähigen analen Schließmuskel voraus.

Bei der historischen Uretersigmoidostomie ohne Detubularisierung werden die Ureteren direkt in das Sigma implantiert. Wegen des Hochdrucksystems, der permanent flüssigen Stühle und der Gefahr aufsteigender Harnwegsinfekte wird sie heute nicht mehr angewendet.

Die eingesetzte Darmschleimhaut behält ihre resorptive Funktion. Dadurch kommt es, insbesondere bei kontinenten Ableitungen mit langer Kontaktzeit, zur Rückresorption von harnpflichtigen Substanzen, Elektrolyten und Wasser. Klinisch relevant ist vor allem die hyperchlorämische metabolische Azidose, die bei normaler Nierenfunktion kompensiert werden kann. Ein allgemeingültiger renaler Ausschlussgrenzwert existiert nicht. Im Allgemeinen wird eine kontinente Harnableitung bei einer glomerulären Filtrationsrate unter 50 ml/min vermieden. Bei Verwendung des terminalen Ileums droht langfristig ein Vitamin-B12-Mangel.^[1]

Die radikale Zystektomie zählt zu den komplikationsreichsten urologischen Eingriffen. Die Frühkomplikationsrate liegt bei bis zu 58 %, die postoperative Mortalität bei 0,4 % nach 30 Tagen und bei 2 bis 2,6 % nach 60 bzw. 90 Tagen. Unabhängige Prädiktoren für Morbidität und Mortalität sind das Patientenalter, vorbestehende Komorbiditäten und die Form der Harnableitung.^[1] Das typische Kollektiv ist alt, häufig kardiopulmonal vorerkrankt und durch Nikotinabusus belastet, sodass neben der Standardevaluation eine Einschätzung von Gebrechlichkeit und funktioneller Kapazität sinnvoll ist.

Der Eingriff wird in Allgemeinanästhesie (balancierte Anästhesie oder TIVA) mit endotrachealer Intubation und Muskelrelaxierung durchgeführt. Wegen der langen Operationsdauer sind ein aktives Wärmemanagement zur Vermeidung einer Hypothermie und eine sorgfältige Lagerungskontrolle erforderlich. Auf Lachgas wird verzichtet, da es zur Distension der Darmschlingen führt. Üblich sind eine invasive arterielle Druckmessung, großlumige venöse Zugänge, gegebenenfalls ein zentralvenöser Katheter sowie wiederholte Blutgasanalysen.

Bei der roboterassistierten Technik kommen das Kapnoperitoneum und die steile Kopftieflage hinzu. Beide erhöhen den Beatmungsdruck und den arteriellen Kohlendioxidpartialdruck, vermindern die funktionelle Residualkapazität und steigern den intraokulären sowie den intrakraniellen Druck. Vor der Extubation ist auf Gesichts-, Zungen- und Larynxödeme zu achten.

Empfohlen wird eine restriktive bzw. zielgerichtete Volumentherapie.^[2] Eine übermäßige Volumenzufuhr begünstigt das Darmwandödem und damit die Anastomoseninsuffizienz und den postoperativen Ileus. Aufgrund der häufig bestehenden Komorbiditäten ist auf einen ausreichenden mittleren arteriellen Druck zu achten. In der Regel ist eine Katecholamintherapie notwendig.

Die thorakale Periduralanästhesie war lange fester Bestandteil der Fast-track-Konzepte. Die Überlegenheit gegenüber alternativen Regionalanästhesieverfahren wird kontrovers diskutiert.^[2] Als opioidsparende Alternativen stehen der Quadratus-lumborum-Block, der TAP-Block, Rektusscheidenblockade, die intravenöse Gabe von Lidocain sowie eine nichtopioide Basisanalgesie zur Verfügung.^[3]

Das perioperative Vorgehen folgt den Prinzipien der Fast-track-Chirurgie. Die Leitlinie empfiehlt die frühzeitige Entfernung der Magensonde und die Mobilisation innerhalb von 24 Stunden, der Verzicht auf eine routinemäßige parenterale Ernährung zugunsten eines frühen oralen Kostaufbaus sowie das Kaugummikauen, das die Zeit bis zum Wiedereinsetzen der Darmtätigkeit verkürzt.^[1]

Der transurethrale Katheter wird in der Regel am ersten postoperativen Tag entfernt, die Harnleiterschienen frühestens etwa ab dem fünften postoperativen Tag. Die optimale Schienungsdauer ist derzeit (2026) nicht geklärt. In der Praxis erfolgt die Entfernung meist innerhalb von zwei Wochen. Je nach Situation kommen Doppel-J-Katheter oder Mono-J-Katheter zum Einsatz.^[4]

Frühkomplikationen innerhalb der ersten drei Monate treten bei bis zu 58 % der Patienten auf. Am häufigsten sind:

• Paralytischer Ileus
• Wundinfektionen und Harnwegsinfekte
• kardiopulmonale Ereignisse
• thrombembolische Komplikationen
• Anastomoseninsuffizienz mit Urinleckage
• akute Nierenschädigung

Spätkomplikationen hängen überwiegend von der Form der Harnableitung ab. Dazu zählen Stomastenosen, Stomaprolaps, peristomale Hautirritationen, parastomale Hernien, ureteroileale Anastomosenstrikturen mit Harnstauungsnieren, Reservoir- und Nierensteine, rezidivierende Pyelonephritiden, Kontinenzstörungen sowie metabolische Entgleisungen.^[1]

Die Nachsorge umfasst die Tumornachsorge und die Kontrolle der Harnableitung. Sonographisch werden Harnstauungsnieren, Restharn und Steinbildung ausgeschlossen. Laborchemisch werden Retentionsparameter, Elektrolyte und der Säure-Basen-Haushalt überwacht. Stomaträger und Patienten mit katheterisierbarem Pouch benötigen eine dauerhafte Anbindung an qualifizierte Stomatherapeuten.^[1]

Die endoskopische Früherkennung von Sekundärtumoren richtet sich nach dem verwendeten Darmsegment: Beim Mainz-Pouch II ist ab dem fünften Nachsorgejahr eine jährliche Koloskopie erforderlich. Bei orthotopem Blasenersatz aus Ileozökum- oder Sigmasegmenten sollte ab dem fünften Nachsorgejahr jährlich eine Pouchoskopie erfolgen. Bei Conduits aus Sigma- oder Kolonanteilen wird eine regelmäßige Untersuchung auf Zweitmalignome wegen der geringen Inzidenz nicht empfohlen.^[1]