Transfusionsreaktion

Von der Transfusionsreaktion abzugrenzen sind Transfusionszwischenfälle, Fehltransfusionen und Transfusionsfehler. Sie bezeichnen Abweichungen im transfusionsmedizinischen Prozess, die nicht zwangsläufig eine klinische Reaktion auslösen. In der klinischen Alltagssprache werden alle diese Begriffe häufig synonym verwendet.

Transfusionsreaktionen reichen von milden allergischen Beschwerden bis zu lebensbedrohlicher Hämolyse, Sepsis, respiratorischem Versagen oder Schock. Die klinischen Zeichen sind häufig unspezifisch und können sich überschneiden. Deshalb muss jede neu auftretende Symptomatik während oder nach einer Transfusion zunächst als potenziell schwerwiegende Reaktion behandelt werden.

Immunologische Reaktionen entstehen durch Antikörper oder Immunzellen des Spenders oder Empfängers. Dazu zählen die komplementvermittelte Hämolyse bei AB0-Inkompatibilität, allergische Reaktionen gegen Plasmaproteine, leukozytäre Antikörper bei transfusionsassoziierter Lungeninsuffizienz (TRALI) sowie die Reaktion transfundierter T-Lymphozyten gegen Empfängergewebe bei der transfusionsassoziierten Graft-versus-Host-Krankheit (tGvHD).

Nichtimmunologische Reaktionen beruhen unter anderem auf bakterieller Kontamination, Volumenüberladung, mechanischer oder thermischer Schädigung von Erythrozyten sowie Elektrolyt- und Temperaturveränderungen. Bei TRALI wird ein Mehrtreffermodell angenommen: Eine entzündliche Prädisposition des Empfängers und transfundierte Antikörper oder Mediatoren aktivieren neutrophile Granulozyten in der Lungenstrombahn. Bei TACO führt die transfundierte Volumenlast dagegen zu einem hydrostatischen Lungenödem.^[1]

Mögliche Warnzeichen einer akuten Transfusionsreaktion sind:

• Fieber, Frösteln oder Schüttelfrost
• Flush, Pruritus, Urtikaria oder Angioödem
• Dyspnoe, Hypoxämie, Husten oder Zyanose
• Thorax-, Rücken-, Flanken- oder Infusionsschmerz
• Übelkeit, Erbrechen oder Unruhe
• Tachykardie, Hypotonie oder Hypertonie
• Hämoglobinurie, Oligurie oder unerwartete Blutung

Bei anästhesierten Patienten können Hypotonie, diffuse Blutungsneigung oder Hämoglobinurie die einzigen erkennbaren Zeichen sein. Verzögerte Reaktionen fallen beispielsweise durch einen unerwarteten Hämoglobinabfall, Ikterus, Thrombozytopenie, Exanthem, Diarrhö oder Panzytopenie auf.

Transfusionsreaktionen werden nach ihrem zeitlichen Auftreten sowie nach immunologischer oder nichtimmunologischer Genese eingeteilt. Akute Reaktionen treten während der Transfusion oder typischerweise innerhalb von 24 Stunden auf. Verzögerte Reaktionen manifestieren sich nach Tagen bis Wochen, bei chronischer Transfusionsbehandlung zum Teil erst nach Monaten oder Jahren.^[2]

Am häufigsten treten febrile, nicht hämolytische Transfusionreaktionen und allergische Transfusionsreaktionen auf. Echte immunhämatologische Unverträglichkeiten, die auf Antikörpern gegen Erythrozytenantigene beruhen, sind seltener. Über die Häufigkeit und zeitliche Entwicklung von Transfusionsreaktionen informiert der jährliche Hämovigilanzbericht, der vom Paul-Ehrlich-Institut erstellt wird.

Auch seltene Reaktionen können schwer oder tödlich verlaufen. Pulmonale Komplikationen wie TACO und TRALI gehören zu den wichtigsten Ursachen transfusionsassoziierter Morbidität und Mortalität.^[1] Bei schweren allergischen Reaktionen sollten ein selektiver IgA-Mangel und ein Alpha-Gal-Syndrom als mögliche Ursachen in Betracht gezogen werden.

Transfusionsreaktionen können nach der Gabe aller Blutkomponenten auftreten. Bei Thrombozytenkonzentraten ist aufgrund der Lagerung bei Raumtemperatur insbesondere das Risiko einer bakteriellen Kontamination zu beachten.

Die akute immunhämolytische Reaktion beruht meist auf präformierten Antikörpern des Empfängers gegen transfundierte Erythrozytenantigene. Besonders gefährlich ist die AB0-inkompatible Erythrozytentransfusion, die durch die natürlich präformierten Isoagglutinine verursacht wird. Akute Hämolysen können jedoch auch durch andere Antikörper oder nichtimmunologische Ursachen entstehen. Verzögerte hämolytische Reaktionen treten typischerweise durch eine erneute Immunantwort (Boosterung) gegen nicht-AB0-erythrozytäre Antigene auf.^[3] Die häufigsten irregulären erythrozytären Antikörper treten gegen Antigene im Rhesus-System auf.

Die febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktion wird durch Empfängerantikörper gegen Leukozytenantigene oder durch proinflammatorische Mediatoren im Blutprodukt vermittelt. Sie ist eine Ausschlussdiagnose. Bei Fieber müssen insbesondere eine Hämolyse und eine bakterielle Kontamination ausgeschlossen werden.

Allergische Reaktionen richten sich gegen lösliche Bestandteile des Spenderplasmas. Das Spektrum reicht von isolierter Urtikaria bis zur Anaphylaxie. Fieber ist für eine rein allergische Reaktion untypisch.

Die TRALI ist ein akutes Lungenödem durch gesteigerte pulmonale Kapillarpermeabilität. Sie beginnt während oder innerhalb von 6 Stunden nach der Transfusion. Die Diagnose ist klinisch und erfordert keinen Nachweis von Leukozytenantikörpern. Unterschieden werden TRALI Typ I ohne und TRALI Typ II mit begleitendem ARDS-Risikofaktor oder mildem vorbestehendem ARDS.^[4]

Die TACO ist ein hydrostatisches Lungenödem infolge einer für den Empfänger nicht tolerierbaren Volumen- oder Transfusionsbelastung. Risikofaktoren sind unter anderem hohes Alter, kardiale oder renale Dysfunktion, vorbestehende positive Flüssigkeitsbilanz, große Transfusionsvolumina und hohe Transfusionsgeschwindigkeit. Ein Anstieg von BNP oder NT-proBNP, eine positive Flüssigkeitsbilanz und das Ansprechen auf Diuretika unterstützen die Diagnose, sind jedoch jeweils nicht allein beweisend.^[5] Von der TACO wird noch die transfusionsbedingte Dyspnoe (TAD) abgegrenzt.

Die Diagnostik erfolgt parallel zur Stabilisierung des Patienten. Zeitpunkt, Art und Menge der transfundierten Komponenten sowie Beginn und Verlauf aller Symptome werden dokumentiert.

Zur Basisdiagnostik gehören abhängig von der Klinik:

• Blutbild, direkter Coombs-Test und erneute Blutgruppenbestimmung einschließlich Verträglichkeitsprobe
• Hämolyseparameter mit Hämoglobin, Laktatdehydrogenase, indirektem Bilirubin, Haptoglobin und Hämoglobin im Urin
• Gerinnungsdiagnostik, Nierenretentionsparameter und Elektrolyte
• Blutkulturen des Patienten und mikrobiologische Untersuchung des Blutprodukts bei Fieber oder Sepsisverdacht
• Pulsoxymetrie, Blutgasanalyse und Röntgen-Thorax bei respiratorischen Symptomen

Bei Verdacht auf eine akute Transfusionsreaktion muss die Transfusion sofort unterbrochen werden. Der venöse Zugang wird mit einer neuen Infusionsleitung und isotoner Kochsalzlösung offengehalten. Eine Fortsetzung der Transfusion ist nur bei einer eindeutig milden Reaktion vertretbar und darf erst nach ärztlicher bzw. transfusionsmedizinischer Beurteilung erfolgen.

Anschließend werden folgende Maßnahmen durchgeführt:

1. Vitalparameter erfassen und Patient nach dem ABCDE-Schema stabilisieren
2. behandelnden Arzt sowie Blutdepot bzw. transfusionsmedizinisches Labor informieren
3. Patientenidentität, Blutprodukt und Dokumentation erneut abgleichen
4. Blutproben und das Blutprodukt mit Transfusionsbesteck nach lokaler Verfahrensanweisung zur Untersuchung einsenden

Die Behandlung richtet sich nach der vermuteten Ursache:

• Bei anaphylaktischer Reaktion erfolgt eine leitliniengerechte Anaphylaxietherapie mit intramuskulärem Adrenalin, Sauerstoff, Volumengabe und weiteren supportiven Maßnahmen.
• Bei akuter hämolytischer Reaktion werden Kreislauf, Diurese, Nierenfunktion und Gerinnung engmaschig überwacht und Komplikationen intensivmedizinisch behandelt.
• Bei Verdacht auf bakterielle Kontamination werden nach Abnahme von Blutkulturen unverzüglich kalkulierte intravenöse Antibiotika begonnen und eine Sepsistherapie eingeleitet.
• TRALI wird supportiv mit Sauerstoffgabe und bei Bedarf Beatmung behandelt. Diuretika sind ohne gleichzeitige Volumenüberlastung nicht regelhaft indiziert.
• Bei TACO werden Sauerstoff, Oberkörperhochlagerung, Diuretika und bei Bedarf eine nichtinvasive oder invasive Beatmung eingesetzt.
• Eine milde, ausschließlich kutane allergische Reaktion kann nach ärztlicher Beurteilung mit einem Antihistaminikum behandelt werden.

Antipyretika oder Antihistaminika dürfen eine diagnostische Abklärung potenziell schwerer Reaktionen nicht verzögern. Eine routinemäßige Prämedikation verhindert schwere Transfusionsreaktionen nicht zuverlässig.

Die wichtigste Präventionsmaßnahme ist eine strenge Indikationsstellung für jede Transfusion. Weitere Maßnahmen sind:

• sichere Patientenidentifikation, Bedside-Test und lückenlose Zuordnung des Blutprodukts
• Antikörpersuchtest und Auswahl kompatibler Blutkomponenten
• Berücksichtigung früherer Transfusionsreaktionen und vorhandener Alloantikörper
• langsame, überwachte Transfusion bei erhöhtem TACO-Risiko; gegebenenfalls Aufteilung der Komponente und präventive Diuretikagabe nach individueller Beurteilung
• gewaschene zelluläre Blutkomponenten bei ausgewählten Patienten mit wiederholten schweren allergischen Reaktionen
• Bestrahlung zellulärer Blutkomponenten bei entsprechender Indikation zur Verhinderung einer transfusionsassoziierten Graft-versus-Host-Krankheit
• konsequente Hämovigilanz und Analyse von Fehlern und Beinahefehlern

Transfusionsreaktionen werden im Rahmen der Hämovigilanz erfasst. Neben der klinikinternen Dokumentation und Meldung an den Transfusionsbeauftragten bzw. die Transfusionskommission sind die jeweils geltenden Meldepflichten gegenüber dem pharmazeutischen Unternehmer und bei schwerwiegenden unerwünschten Reaktionen gegenüber dem Paul-Ehrlich-Institut zu beachten.^[6]