Bonus-Malus-Regelung

Im Oktober 2007 haben die Spitzenverbände der Krankenkassen und die KBV entschieden, die Bonus-Malus-Regelung ab 2008 nicht mehr anzuwenden. Dieser Beschluss betrifft rückwirkend auch das Jahr 2007. Ein Grund dafür ist, dass die offziellen Arzneimittelpreise aufgrund der zahlreichen Rabattverträge nicht mehr die von den Kassen getragenen, tatsächlichen Arzneimittelkosten repräsentieren. Statt dessen wurde zwischen KV und Kassen eine Quotenregelung für 12 Arzneimittelgruppen in verordnungsstarken Indikationen vereinbart. Der Abschluss regionaler Bonusvereinbarungen soll weiter möglich bleiben.

Voraussetzungen

Voraussetzung für die Bonus-Malus-Regelung ist die Festlegung von Durchschnittskosten pro Tagesdosis, die sich bei wirtschaftlicher Verordnungsweise ergeben. Diese Durchschnittskosten pro Tagesdosis (auch: Zielkosten) werden gemeinsam durch die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ermittelt und festgelegt.

Die Zielkosten müssen jedoch nicht mit jeder einzelnen Packung eingehalten werden, sondern quartalsweise über die gesamte Wirkstoffgruppe. Innerhalb einer Wirkstoffgruppe ist eine Kompensation zwischen "teuren" und "billigen" Präparaten möglich, zwischen den Wirkstoffgruppen jedoch nicht.

Betroffene Wirkstoffgruppen

Die zunächst von der Bonus-Malus-Regelung erfassten Protonenpumpenhemmer (PPI) sind im Februar 2007 wieder aus der betreffenden Bundesvereinbarung herausgenommen worden.

Die in der Tabelle angegebenen Zielkosten bieten nur einen Anhaltspunkt. Die genauen Zielwerte werden regional von den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt. Sie orientieren sich an dem prozentualen Generikaanteil der Leitsubstanz und den durchschnittlichen Tagestherapiekosten der drittbesten KV in Deutschland. Kassenärztliche Vereinigungen, die einen niedrigen Generikaanteil bzw. höhere durchschnittliche Tagestherapiekosten aufweisen, müssen ihren Wert der Referenz-KV annähern. Im Vergleich zur Referenz-KV muss der prozentuale Generikaanteil um 1/3 angehoben und der Preis der Durchschnittskosten um 1/3 gesenkt werden.

Als Alternative zur Bonus-Malus-Regelung können von den regionalen Körperschaften (KV und Krankenkassen) auch abweichende Arzneivereinbarungen getroffen werden - sofern sie das Ziel der Reduktion bzw. Stabilisierung der Arzneimittelausgaben verfolgen. Diese Möglichkeit hat die Mehrzahl der KVen in Deutschland genutzt. Die Bonus-Malus-Regelung in ihrer Ursprungsform gilt daher nur in wenigen KV-Bereichen.

Die genannten Wirkstoffgruppen stellten (incl. der mittlerweile herausgenommenen PPIs) gemäß des GKV-Arzneimittelindex 2005 einen Verordnungsanteil von 9,5 % dar. Der GKV-Umsatzanteil dieser Arzneimittel liegt bei ungefähr 12,4 %.

Regelungen

Malus

Bei unwirtschaftlicher Verordnung des Arztes kommt es zu einem individuellen Malus. Die Differenz zwischen den vom Arzt verursachten Arzneimittelkosten und den wirtschaftlich erwünschten Therapiekosten nennt das AVWG den "Überschreitungsbetrag". Beträgt diese Differenz mehr als 10%, muss der Arzt Strafzahlungen an die Krankenkassen entrichten, die nach folgendem Schema festgelegt werden:

• Liegt der Überschreitungsbetrag zwischen 10 und 20 Prozent, muss der Arzt 20 Prozent des Überschreitungsbeitrages selbst zahlen.
• Liegt der Überschreitungsbetrag zwischen 20 und 30 Prozent, muss der Arzt 30 Prozent des Überschreitungsbeitrages selbst zahlen.
• Liegt der Überschreitungsbetrag höher als 30 Prozent, muss der Arzt die Hälfte (50%) des Überschreitungsbeitrages selbst zahlen.

Mehr zum Rechner auf der Seite "Malus-Check".

Bonus

Umgekehrt wird das wirtschaftliche Verordnen der Vertragsärzte mit einem Bonus belohnt. Allerdings gibt es hier keinen Individualbonus, sondern nur einen Gruppenbonus. Er kommt zum Tragen, wenn die Ausgaben der von den Vertragsärzten einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) insgesamt verordneten Arzneimittel die wirtschaftlich erwünschten Therapiekosten unterschreiten. Der Gruppenbonus wird an die Kassenärztliche Vereinigung bezahlt, die ihn unter den wirtschaftlich verordnenden Vertragsärzten aufteilen soll.