Übergangsfraktur

Übergangsfrakturen am Sprunggelenk machen ca. 11 % aller distalen Tibiafrakturen aus.

Meist wird ein extremes Umknicken des Sprunggelenks angegeben. Dies kann z.B. beim Sturz vom Skateboard oder bei einer Grätsche im Fußball vorkommen. Am häufigsten liegt ein Supinationstrauma vor.

Die Wachstumsfuge an der distalen Tibia beginnt etwa im 10. Lebensjahr von anteromedial her nach dorsolateral zu verknöchern. Als letztes verknöchert an der distalen Tibia die anterolaterale Kante der Wachstumsfuge. Der Wachstumsfugenverschluss dauert ca. 18 Monate und ist meist bis zum 15. Lebensjahr abgeschlossen. Bei Mädchen tritt der vollständige Verschluss meist früher ein.

Bei einer Übergangsfraktur leitet der bereits verknöcherte Anteil der Wachstumsfuge den Frakturspalt zum Gelenk hin. Es kommt somit zum Ausbrechen eines ventrolateralen epiphysären Fragments.

Die meist 12- bis 15-Jährigen klagen über Schmerzen im oberen Sprunggelenk. In der Regel ist eine Schwellung oder ein Hämatom vorhanden und es bestehen Druckschmerzen im Bereich der vorderen Syndesmose.

Die Diagnose wird mittels einer Röntgenuntersuchung des oberen Sprunggelenks in 2 Ebenen (a.p. und seitlich) gestellt.

Zur besseren Frakturbeurteilung sowie zur Therapie- bzw. Operationsplanung ist eine Computertomographie des Sprunggelenks notwendig. Eine Magnetresonanztomographie ist nur bei besonderen Fragestellungen notwendig, z.B. zur Beurteilung von Knorpelläsionen oder bei Bandverletzungen.

Je nach Frakturverlauf und Anzahl der Knochenfragmente werden die Übergangsfrakturen in drei Formen eingeteilt.

Bei einer rein ventrolateralen epiphysären Fraktur im Grenzzonenverlauf des Mineralisationsvorgangs spricht man von einer Twoplane-Fraktur. Die Tillaux-Fraktur ist eine Sonderform der Twoplane-Fraktur: Kurz vor Wachstumsabschluss kommt es zu einem Ausbrechen eines kleinen ventrolateralen epiphysären Fragments im Sinne eines knöchernen Syndesmosenausrisses.

Torsionskräfte führen zusätzlich zu einer dorsalen Fraktur, entsprechend einem hinteren Volkmann-Dreieck bei Erwachsenen. Handelt es sich um einen rein metaphysären Keil, spricht man von einer Triplane-I- oder Triplane-Two-Part-Fraktur. Verläuft die dorsale Fraktur durch Metaphyse, Epiphysenfuge und Epiphyse, wird sie als Triplane-II- oder Triplane-Three-Part-Fraktur bezeichnet.

Die Entscheidung ob eine Übergangsfraktur konservativ oder operativ behandelt wird, hängt von zwei Faktoren ab:

• Vorliegen einer Gelenkstufe
• Vorliegen einer Frakturdehiszenz > 2 mm

Trifft keiner dieser Faktoren zu, ist eine konservative Behandlung möglich. Trifft mindestens ein Faktor zu, ist eine operative Behandlung notwendig. Ziel der Therapie ist dabei die Wiederherstellung einer Gelenkkongruenz.

Konservative Therapie

Ruhigstellung des Sprunggelenkes im Unterschenkelgips, je nach Alter für vier bis sechs Wochen.

Operative Therapie

Die operative Therapie erfolgt durch eine geschlossene Reposition oder falls notwendig, durch eine offene bzw. Mini-open-Reposition und Osteosynthese mit meist ein oder zwei kanülierten Schrauben. Die Schrauben können in der Epiphyse und/oder Metaphyse platziert werden und verlaufen immer parallel zur Wachstumsfuge. Dabei darf die Wachstumsfuge nicht gekreuzt werden. Anschließend ist keine Ruhigstellung durch einen Gipsverband notwendig, wird aber meist zur Abschwellung angeordnet.

Eine Belastung ist erst nach Bruchheilung, d.h. nach vier bis sechs Wochen wieder möglich. Die Schrauben können nach drei Monaten entfernt werden.

Bei korrekt gestellter Diagnose und adäquater Therapie ist die Prognose sehr gut. Mögliche Komplikationen sind beispielsweise eine frühzeitige sekundäre Arthrose.

• Fernandez et al. Übergangsfrakturen, OP-Journal, 2014
• Schneidmueller et al. Verletzungen des Jugendlichen – die Übergangsfraktur, Trauma und Berufskrankheit volume, 2015