Never Event

Das Konzept wurde maßgeblich von dem US-amerikanischen Patientensicherheitsexperten Ken Kizer geprägt und 2002 vom National Quality Forum (NQF) in Form der ersten Liste der Serious Reportable Events formalisiert.^[2] Never Events dienen seither als Indikatoren für die Qualität klinischer Prozesse und werden in vielen Ländern systematisch erfasst und gemeldet. In England gilt die Never-Events-Liste des NHS als maßgebliche Referenzliste.^[3]

Das NQF unterteilt Serious Reportable Events in sechs Kategorien:

• Chirurgische bzw. invasive Eingriffe
• Produkt- oder gerätebezogene Ereignisse
• Ereignisse im Zusammenhang mit dem Patientenschutz
• Umgebungsbezogene Ereignisse
• Strahlentherapiebezogene Ereignisse
• Verbrechensbezogene Ereignisse

Typische Never Events sind:

• Eingriffe am falschen Körperteil oder am falschen Patienten (Wrong-Site Surgery)
• Versehentliches Belassen von Fremdkörpern (z.B. Tupfer, Instrumente) im Operationsgebiet
• Verwechslungen bei Bluttransfusionen mit nachfolgender hämolytischer Reaktion
• Schwere Medikationsfehler mit Tod oder schwerwiegender Patientenschädigung
• Säuglingsverwechslungen

Zu den zentralen Präventionsmaßnahmen gehören standardisierte Sicherheitsprotokolle wie die WHO Surgical Safety Checklist, verbindliche Team-Time-Outs vor operativen Eingriffen sowie strukturierte Meldesysteme (z.B. CIRS).^[4]