Entrainment-Mapping

Reentry-Tachykardien beruhen auf einem geschlossenen Erregungskreislauf mit definierten Leitungsbahnen, funktionellen oder anatomischen Blocklinien und Zonen langsamer Leitung. Voraussetzung ist eine kontinuierliche Erregungsausbreitung mit Wiedererregung zuvor depolarisierter Myokardareale.

Beim Entrainment wird der Kreislauf durch Stimulation mit einer Zykluslänge unterhalb der Tachykardie-Zykluslänge (TCL) transient übernommen. Die Impulse treten in den Reentry-Kreislauf ein und propagieren orthodrom entlang der Leitungsrichtung sowie antidrom entgegen dieser. Nach Beendigung der Stimulation setzt die Tachykardie mit unveränderter Zykluslänge fort.

Die elektrophysiologische Antwort hängt von der Lage des Stimulationsorts relativ zum Reentry-Kreislauf ab. Eine funktionelle Einbindung in den Kreislauf führt zu einem "concealed entrainment" ohne sichtbare Veränderung der Oberflächen-EKG-Morphologie, während bei größerer Distanz eine Fusion zwischen stimulierter und intrinsischer Aktivierung auftreten kann. Entscheidend ist die Abgrenzung zwischen funktioneller Beteiligung am Kreislauf (z.B. kritischer Isthmus) und passiver Aktivierung außerhalb des Kreislaufs.

Die Durchführung erfolgt während einer anhaltenden Tachykardie mittels programmierter Stimulation über einen intrakardialen Katheter. Die Stimulationsfrequenz liegt geringfügig über der Tachykardiefrequenz.

Erfasst werden:

• Pacing-Zykluslänge
• TCL
• Elektrogramme am Stimulationsort und Referenzkathetern

Nach Beendigung der Stimulation wird das Post-Pacing-Intervall (PPI) sowie die Differenz zwischen PPI und TCL bestimmt. Zusätzlich werden Morphologie und Timing der Elektrogramme sowie das Stimulus-QRS-Intervall (S-QRS) analysiert.

Ein PPI nahe der Tachykardie-Zykluslänge spricht für eine Lage des Stimulationsorts innerhalb oder in unmittelbarer Nähe des Reentry-Kreises. Eine Differenz von PPI – TCL ≤ 30 ms gilt als Hinweis auf eine Beteiligung am Kreislauf.

Die weitere Lokalisation innerhalb des Reentry-Kreises kann unter geeigneten Bedingungen anhand des Verhältnisses von S–QRS zur TCL erfolgen. Diese Zuordnung ist vor allem für narbenassoziierte monomorphe ventrikuläre Tachykardien etabliert und setzt u.a. voraus:

• Vorliegen von concealed entrainment
• stabile TCL
• verlässliche lokale Signale (lokales Elektrogramm ≈ Aktivierungszeitpunkt)

Unter diesen Voraussetzungen gilt orientierend:

• ≤ 30 %: Ausgangsbereich des Reentry-Kreises
• 31–50 %: zentrale Lage
• 51–70 %: proximale Position
• > 70 %: außerhalb der inneren Schleife des Reentry-Kreises

Das Auftreten von "concealed entrainment" spricht für eine funktionelle Einbindung in den Tachykardiekreislauf, während manifeste Fusion eher auf eine Lage außerhalb des kritischen Kreislaufanteils hinweist.

Die Interpretation sollte stets in Kombination mit Aktivierungs-, Substrat- und ggf. Pace-Mapping erfolgen.

Die Durchführung erfordert eine stabile, anhaltende Tachykardie. Die Stimulation kann zur Terminierung oder Degeneration der Tachykardie führen. Bei variabler Zykluslänge ist die Interpretation eingeschränkt. Die Aussagekraft ist abhängig von der korrekten Messung des PPI. Katheterkontakt und Signalqualität beeinflussen die Befunde.

Das Entrainment-Mapping ist vom Aktivierungs-Mapping (zeitliche Depolarisationssequenz), Voltage-Mapping (strukturelle Substratcharakterisierung) und Pace-Mapping (morphologischer Vergleich von QRS-Komplexen) abzugrenzen.

• Wieczorek, Kursbuch Kardiologische Elektrophysiologie, Thieme-Verlag. 2009
• Iden et al., Invasive Elektrophysiologie für Einsteiger, Springer-Verlag. 2022
• Hoffmann et al., Interventionelle kardiale Elektrophysiologie – Praxis-Lehrbuch, Springer-Verlag. 2012