Bypass-Reoperation

Vorhandene Stenosen an Bypass-Grafts oder progrediente Stenosen an den Koronararterien.

Vor der Operation ist die genaue Lagebestimmung der vorhandenen Bypass-Grafts in Bezug zum Sternum wichtig. Hierzu empfiehlt sich bei unklarer Anatomie die Durchführung eines Thorax-CT mit Kontrastmittel. Bei Anliegen von Bypass-Grafts hinter dem Sternum kann eine anterolaterale Thorakotomie durchgeführt werden, mit der die am Sternum anhaftenden Bypass-Grafts gelöst werden können.

Schritt 1

• Abgabe der Schläuche zur extrakorporalen Zirkulation
• Resternotomie mit der oszillierenden Säge
• Vorhandene Drahtzerklagen können belassen werden, um als Indikator für die Sternumhinterseite zu dienen (Schutz des rechten Ventrikels)
• Zuerst wird die obere Sternumlammelle durchgesägt, in einem zweiten Schritt die untere Lamelle. Dabei kann das Sternum mit scharfen Haken nach oben gezogen werden.

Schritt 2

• Nach kompletter Sternotomie werden die linke und die rechte hälfte des Sternums mit scharfen Haken nach oben gezogen und die vorhandenen Verwachsungen zwischen Sternum und Herzen mit der Schere oder dem Elektrokauter gelöst.
• Die Verwachsungen werden auf der kompletten Länge des Sternums so weit nach lateral gelöst, bis es möglich ist, einen geeigneten Thoraxsperrer einzusetzen.

Schritt 3

• Der Thoraxsperrer wird nur leicht geöffnet.
• Darstellung der Vena brachiocephalica und der Aorta. Die Vena anonyma wird so weit freigelegt, dass es möglich ist, den Thoraxsperrer aufzudrehen, ohne die Vene zu zerreissen.
• Bei allen Arbeitsschritten ist auf vorhandene Bypass-Grafts zu achten und diese, falls nicht verschlossen, zu schonen.

Schritt 4

• Die Aorta ascendens wird freipräpariert und die Nähte werden zum Anschluss an die extrakorporale Zirkulation vorgelegt (dadurch ist es möglich, den Patienten jederzeit mithilfe der HLM arteriell mit Blut zu versorgen).
• Freipräparation des rechten Vorhofes. Hier werden ebenfalls die Nähte für den Anschluss an die EKZ vorgelegt.

Schritt 5

• Die übrigen Strukturen des Herzens werden soweit als möglich freipräpariert.
• Wenn der Patient der Präparation toleriert, kann das gesamte Herz ohne EKZ freigelegt werden. In vielen Fällen ist jedoch die Präparation der Herzspitze und der Hinterwand des Herzens nur mithilfe der EKZ möglich.

Schritt 6

• Einbringen eines Retroplegiekatheters, über den druckkontrolliert über den Koronarsinus Kardioplegielösung gegeben werden kann.
• Ist bei der erste Operation die linke Arteria mammaria interna verwendet worden und bei der Reoperation noch offen, sollte sie sorgfältig dargestellt werden um die Möglichkeit zu haben, sie zur Gabe der Kardioplegielösung abzuklemmen (verhindert das Auswachsen der Kardioplegie während der Operation).
• Ist eine Darstellung nicht möglich, kann alternativ kalte kardioplegische Lösung während der gesamten Operation über den Retroplegiekatheter gegeben werden.

Schritt 7

• Anlage der neuen Bypass-Grafts entsprechend den Befunden des Angiogramms und der Operationsplanung

Schritt 8

• Bypass-Flussmessung.
• Abgang von der Herz-Lungen-Maschine und Thoraxverschluss

• Georg Thieme Verlag Stuttgart - New York