Arztbrief
Synonyme: Patientenbrief, Entlassungsbrief
Definition
Der Arztbrief ist ein schriftliches oder elektronisches Dokument, das von der behandelnden Einrichtung (z.B. einer Klinik) erstellt wird, um andere Heilberufler zu informieren, die an der Therapie des Patienten beteiligt sind. Er enthält in Form einer Zusammenfassung Angaben zur Anamnese, zum Verlauf, zur Diagnostik und zur Therapie des Patienten sowie Empfehlungen zur Fortführung der Behandlung.
Hintergrund
Der Arztbrief ist wichtiges Kommunikationsmittel zwischen Ärzten, das Informationen an den einweisenden oder überweisenden Arzt zurückspielt. Alle Behandlungen in Arztpraxen und Kliniken sollten daher mit einem Arztbrief an den Hausarzt oder andere weiterbehandelnde Ärzte abschließen.
Form
Die Form von Arztbriefen kann sehr unterschiedlich sein. Die klassische Form ist die Papierform, die auf dem Postweg oder per Fax transportiert wird. Arztbriefe werden jedoch auch mehr und mehr per verschlüsselter oder unverschlüsselter eMail ausgetauscht, wobei hier datenschutzrechtliche Aspekte zu beachten sind. Der elektronische Arztbrief, der von einem Krankenhausinformationssystem (KIS) über eine gesicherte Schnittstelle an ein Praxisinformationssystem (PIS) übergeben wird, ist derzeit (2014) nicht sehr weit verbreitet, da die Vernetzung der verschiedenen Leistungsträger im Gesundheitswesen noch nicht ausreichend fortgeschritten ist. Das gleiche gilt für die elektronische Patientenakte (EPA), die als Alternative zum Arztbrief anzusehen ist.
Für die Gestaltung von Arztbriefen gibt es spezielle DIN-Normen, wie die DIN 5008 oder die DIN 676 des Deutschen Instituts für Normung, die jedoch nur selten konsequent eingehalten worden. Aus Effizienzgründen werden häufig so genannte Kurz-Arztbriefe bzw. Kurzmitteilungen erstellt, die nur die notwendigsten Informationen enthalten. Zusätzlich können Arztbriefe Klassifizierungen bzw. Kodierungen nach ICD, OPS oder ICF angeben.
Ziele
Das Ziel des Arztbriefes ist es, die weiterbehandelnden Ärzte so ausreichend über den Gesundheitszustand des Patienten zu informieren, dass eine kontinuierliche Weiterbehandlung garantiert ist.
Darüber hinaus dienen Arztbriefe häufig als Informationsquelle zur Beurteilung der Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder Ärzte der Sozialversicherungs- und Privatversicherungsträger.
Aus juristischer Sicht dient der Arztbrief als manipulationssichere Dokumentation, wenn unterstellt wird, die Krankenakte sei nachträglich verändert worden.
Inhalt
Die inhaltlichen Angaben variieren zwischen den verschiedenen Fachdisziplinen und haben dem nach unterschiedliche Gewichtungen.Es sollten folgende Punkte enthalten sein:
- Adressat
- Patientendaten einschließlich Aufenthaltszeit
- Überweisungs- oder Einweisungsgrund bzw. aktuelle Krankengeschichte
- Ergebnisse der körperlichen bzw. klinischen Untersuchung
- Weiterführende Diagnostik (Röntgen, CT, Labordiagnostik)
- Invasive Eingriffe, Operationen
- Epikrise
- Therapieempfehlung
- Wichtige Befunde im Anhang
Rechtlicher Status
Eigentümer des Arztbriefes ist der Patient. Der Patient kann jederzeit die Aushändigung seines Arztbriefes einfordern.
Nach einem stationären Aufenthalt verbleibt eine Kopie des Arztbriefes in der Patientenakte. Diese muss in Deutschland und Österreich 30 Jahre lang archiviert werden. Krankenakten von ambulanten Patienten werden 10 Jahre lang aufbewahrt.
Übermittlung
In Deutschland richtet sich die Datenübermittlung an den weiterbehandelnden Arzt nach § 73 SGB V. In Österreich ist die Datenübermittlung in den Landeskrankenanstalten der neun Bundesländer verankert.
Honorierung
Die Honorierung ausführlicher Krankheits- und Befundberichte erfolgt über die GOÄ-Nr 75.