Verschluss einer Ventrikelseptumruptur

Die Ventrikelseptumruptur ist eine schwerwiegende Komplikation des akuten Myokardinfarkts, die mit einer Häufigkeit von 0,2- 1% insgesamt seltener auftritt als die Ruptur der freien Wand. Die Ventrikelseptumruptur kann wenige Stunden bis ca. 14 Tage nach dem Infarktereignis auftreten, im Mittel findet sie jedoch nach 24 Stunden statt. Eine erfolgreiche frühzeitige Reperfusion reduziert die Inzidenz eines ischämischen VSD. Die Ruptur ist häufiger nach Vorderwandinfarkten zu beobachten, kann aber auch nach Hinterwandinfarkten mit Septumbeteiligung auftreten. Weibliches Geschlecht, Alter und Hypertonie sowie insbesondere eine nicht erfolgreiche Reperfusion sind die wesentlichen Risikofaktoren.

• Akute Operation: Patienten mit Low-Cardiac-Output-Syndrom trotz maximaler Kreislaufunterstützung, z.B. Katecholamintherapie und intraaortale Ballonpumpe (IABP).
• Operation nach 4-6 Wochen: Patienten mit kompensiertem Kreislauf unter intensivem Kreislaufmonitoring.

Die Mortalität der Operation hängt von der Gewebequalität ab und kann bis zu 50% betragen. Bei einer frischen Ventrikelseptumruptur ist die Gewebequalität schlecht, da das Myokard im Rupturbereich oft nicht fest genug ist, um eine sichere Verankerung des Patchers zu gewährleisten (Nekrosegewebe ist von butterartiger Konsistenz). Aus diesem Grund ist es auf jeden Fall empfehlenswert, möglichst erst nach Narbenumbau des Myokards z.B. unter IABP-Protektion zu operieren.

Schritt 1

• Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine mit bikavaler Kanülierung und Ausschlingung der Hohlvenen.

Schritt 2

• Gabe der Kardioplegielösung
• TEE (Transösophageales Echokardiogramm) zur Lageidentifikation
• Eröffnung des linken Ventrikels im Bereich des Ventrikelseptumdefekts
• Die meisten postinfarziellen VSD sind im Bereich der Herzspitze oder des medialen Septums gelegen. Deswegen wird der linke Ventrikel meistens im Bereich der Herzspitze eröffnet.

Schritt 3

• Identifikation der Ventrikelseptumruptur und Einhalt eines passenden Dacronpatches mittels filzarmierter Einzelnähte. Dabei darauf achten, dass die Verankerung möglichst im vitalen Myokardgewebe erfolgt.
• Beim Verschluss eines frischen postinfarziellen VSD kann es mitunter sehr schwierig werden, Myokardgewebe zu finden, in welchem der Dacronpatch verankert werden kann. Hier ist es oftmals erforderlich, einen Teil der Wand des rechten Ventrikels als Nahtwiderlager zu verwenden.

Schritt 4

• Verschluss der Ventrikulotomie mittels Prolenenaht 3-0 nach Blalock-Technik (evtl. mit Teflonstreifen armiert). Ggf. Anlage von notwendigen Bypass-Grafts.

Schritt 5

• Antegrades Entlüften des Herzens. Freigabe des Blutstromes.
• Kontrolle auf Dichtheit des VSD mittels TEE und Sättigungsmessungen über Pulmonaliskatheter. Die intraaortale Ballonpumpe sollte bei frischem VSD zur Nachlastsenkung belassen werden.