Prämenstruelles Syndrom

Prämenstruelle Beschwerden betreffen die Mehrheit der Frauen im reproduktiven Alter. Etwa 20–30 % erfüllen die Kriterien eines prämenstruellen Syndroms, etwa 2–5 % die der prämenstruellen dysphorischen Störung (PMDS).^[1]

Die Ätiologie des prämenstruellen Syndroms ist bisher (2026) nicht vollständig geklärt und wahrscheinlich multifaktoriell. Voraussetzung sind ovulatorische Zyklen. Bei unterdrückter Ovulation, etwa durch GnRH-Analoga, oder nach beidseitiger Ovarektomie treten die Beschwerden nicht auf.^[2] Die Hormonspiegel von Östrogen und Progesteron unterscheiden sich nicht von denen beschwerdefreier Frauen. Ein regelhafter Progesteronmangel ist nicht belegt.^[1]

Als wesentlich gilt eine erhöhte Empfindlichkeit des Zentralnervensystems gegenüber den physiologischen Schwankungen der Ovarialhormone in der Lutealphase.^[1] Diskutiert werden eine veränderte serotonerge Signalübertragung und eine gestörte Reaktion des GABA-A-Rezeptors auf den Progesteronmetaboliten Allopregnanolon.^[3] Die Beschwerden entstehen wahrscheinlich nicht durch pathologisch veränderte Hormonspiegel, sondern durch die individuelle Reaktion auf normale zyklische Veränderungen.

Nach der Klassifikation der International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD) werden die folgenden Formen prämenstrueller Störungen unterschieden:^[2]

Die Symptome eines PMS sind sehr variabel. Sie unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung und ihrer Ausprägung. Mögliche somatische Symptome sind:

• abdominelle bzw. gastrointestinale Beschwerden (Meteorismus, Völlegefühl)
• Mastodynie (oft mit Spannungsgefühl der Brüste)
• Neigung zu Ödemen an Füßen und Händen, Gewichtszunahme
• Kopfschmerzen (bei Migränepatientinnen auch Attackenhäufungen)
• Erschöpfung und Schlafstörungen

Im Vordergrund der psychischen Veränderungen stehen Reizbarkeit, Affektlabilität und depressive Verstimmung. Daneben können Angstzustände, Konzentrationsstörungen, sozialer Rückzug, Heißhunger und Veränderungen der Libido auftreten.^[4]

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Nach den ACOG-Kriterien müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:^[1]

• mindestens ein affektives und ein somatisches Symptom in den 5 Tagen vor der Menstruation, über mehrere aufeinanderfolgende Zyklen
• Abklingen der Beschwerden innerhalb weniger Tage nach Blutungsbeginn
• symptomfreies Intervall in der Follikelphase
• nachweisbare Beeinträchtigung im Alltag

Zur Sicherung sollten die Beschwerden täglich über mindestens 2 aufeinanderfolgende Menstruationszyklen in einem Symptomtagebuch dokumentiert werden, z.B. mit der Daily Record of Severity of Problems (DRSP). Retrospektive Angaben allein sind unzuverlässig.^[2] Laboruntersuchungen dienen nur dem Ausschluss von Differentialdiagnosen, etwa die Bestimmung des TSH.

Abzugrenzen sind somatische und psychiatrische Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik, insbesondere depressive Störungen, Angststörungen, Migräne, Reizdarmsyndrom, Schilddrüsenerkrankungen, Endometriose und die beginnende Perimenopause.^[4] Besonders wichtig ist die Unterscheidung zwischen einer prämenstruellen Exazerbation einer bestehenden Erkrankung und einem eigenständigen PMS. Hinweisend ist dabei das fehlende symptomfreie Intervall in der Follikelphase.^[2]

Die Behandlung richtet sich nach Symptomschwere, Beeinträchtigung und Kinderwunsch bzw. Verhütungswunsch. Häufig ist ein multimodales Vorgehen sinnvoll.^[1][2]

Grundlage jeder Therapie sind Aufklärung und Allgemeinmaßnahmen wie regelmäßige körperliche Aktivität, Schlafhygiene und Entspannungsverfahren. Zusätzlich kann eine kognitive Verhaltenstherapie eingesetzt werden. Eine medikamentöse Therapie sollte nur erfolgen, wenn es der Grad der Beeinträchtigung rechtfertigt.

Medikamentöse Optionen der ersten Wahl sind SSRI und kombinierte orale Antikonzeptiva. SSRI wirken vor allem auf affektive Symptome. Bei prämenstruellen Störungen setzt die Wirkung deutlich schneller ein als bei einer Depression, weshalb SSRI entweder kontinuierlich oder nur in der Lutealphase gegeben werden können.^[1] Kombinierte orale Antikonzeptiva, vorzugsweise drospirenonhaltige Präparate im Langzyklus, unterdrücken die Ovulation und bessern vorwiegend somatische Beschwerden. Ihr Einsatz erfordert eine individuelle Abwägung der Risiken, insbesondere des Thromboserisikos.^[1]

Ergänzend kommen eine Calcium-Supplementation, NSAR bei Schmerzsymptomen sowie Mönchspfeffer infrage, wobei die Evidenz für Letzteren begrenzt ist. Für Calcium empfiehlt die ACOG bei Erwachsenen eine Dosis von 1000–1200 mg pro Tag (Empfehlung mit niedriger Evidenzqualität).^[1]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Bei schweren, therapieresistenten Verläufen können GnRH-Analoga mit Add-back-Therapie eingesetzt werden. Als Ultima Ratio kommt eine Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie in Betracht. Vorher sollte das Ansprechen in einer Probebehandlung mit GnRH-Analoga gesichert werden.^[2]

Für eine alleinige Behandlung mit Progesteron oder Gestagenen besteht kein ausreichender Wirksamkeitsnachweis.^[1] Daten zu Nahrungsergänzungsmitteln und pflanzlichen Präparaten sind uneinheitlich.^[3]

Das prämenstruelle Syndrom verläuft typischerweise rezidivierend und ist an die reproduktiven Jahre gebunden. Es kann die Lebensqualität sowie die soziale und berufliche Funktion deutlich beeinträchtigen, insbesondere bei schweren Verläufen.^[4] In der Perimenopause können sich die Beschwerden vorübergehend verstärken. Mit der Menopause sistieren sie in der Regel, da der zyklische hormonelle Auslöser entfällt.

• ICD-10-Code: N94.3
• ICD-11-Code: GA34.40