Mitralanulus

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Allgemeines

Der Mitralanulus, oder auch Mitralklappenring genannt, ist eine Verbindung zwischen Aorten- und Mitralklappe. Es wird diskutiert, dass der Mitralanulus keine eigenständige anatomische Struktur darstellt, sondern eher als Gewebeschicht an der Schnittstelle benachbarter Strukturen zu verstehen ist.

Anatomie

Der Mitralanulus trennt den linken Vorhof (LA) von der linken Herzkammer (LV). Er wird üblicherweise in einen vorderen (anterioren) und einen hinteren (posterioren) Abschnitt unterteilt.

Der vordere Anulus verläuft zwischen den linken und rechten fibrösen Trigonen und ist anatomisch mit dem Aortenanulus verbunden. Diese Verbindung wird als „aortomitral curtain“ bezeichnet (Abbildung 1).

Der hintere Anulus bildet den restlichen Teil des Anulusrings und besteht aus einem unterbrochenen Saum aus fibrösem Gewebe, das abschnittsweise von Fett durchsetzt ist. Hier besteht also ein beweglicher Ring. Diese Struktur wird mit einer erhöhten Anfälligkeit für strukturelle Veränderungen, insbesondere Vergrößerung, in Verbindung gebracht.

Äußerlich grenzt der hintere Anulus an die Muskulatur des Zuflussbereichs der linken Kammer, während er auf der Innenseite mit dem linken Vorhof verbunden ist und dort in den Ansatzpunkt des hinteren Mitralsegels übergeht.

Abb. 1: „Aortomitraler Vorhang“ und Anatomie des Mitralanulus

Physiologie

Der Mitralanulus zählt als wichtige Leitstruktur bei echokardiographischen Messungen. Zudem spielt er eine wichtige Rolle bei verschiedenen Prozessen, wie:

Förderung von Füllung/Entleerung des linken Vorhofs&Ventrikels
Koaptation der Klappensegel
Entlastung der Mitralklappenschließkräfte

Die Bewegung des Mitralanulus erfolgt vollständig passiv und wird durch die Kontraktion und Relaxation der angrenzenden Vorhof- und Ventrikelmuskulatur sowie durch die Bewegung der Aortenwurzel bestimmt. Dabei lassen sich drei Arten der Anulusbewegung unterscheiden:

Translation des Anulus in Richtung auf oder weg vom Apex des linken Ventrikels
Sphinkterartige (zirkumferente) Kontraktion
Faltung entlang der interkommissuralen Achse

Klinik

Bei dem Einsetzen einer Kunstklappe mit einem starren Ring kann sich der Anulus, bzw. Mitralklappenring nicht mehr mitdrehen. Zudem sind Störungen der anulären Geometrie und Mechanik maßgeblich an der Entstehung verschiedener Krankheitsbilder beteiligt. Darunter sind unter anderem folgende:

Mitralinsuffizienz: Die Erweiterung der Ventrikelhöhle zieht eine sekundäre Anulusvergrößerung nach sich, wodurch die Klappensegel auseinandergezogen werden und ein vollständiger Klappenschluss erschwert wird. Zusätzlich wird die Koaptation beeinträchtigt. Insgesamt wird der Anulus bei funktioneller und ischämischer Mitralinsuffizienz also größer, flacher und nahezu bewegungslos.
Mitralklappenprolaps: Die Größe des Mitralanulus ist bei Mitralklappenprolaps (MVP) deutlich vergrößert. Dies kann als Folge eines erhöhten Volumens im linken Ventrikel durch eine begleitende Mitralinsuffizienz entstehen. Allerdings kann auch ein primäres Remodelling des Anulus – also eine eigenständige Vergrößerung – vorliegen.
Vorhofflimmern: AF beeinflusst die Anatomie und Funktion des Mitralanulus direkt – unabhängig von gleichzeitig bestehenden Mitralklappenerkrankungen oder einer Dilatation bzw. Dysfunktion des linken Ventrikels. Akut führt es zum Verlust der präsystolischen Komponente der Anuluskontraktion. Chronisch kommt es infolge des strukturellen Umbaus des linken Vorhofs zu einer Erweiterung des Anulus.
Mitralklappenverkalkung: Auch bei Mitralklappenprolaps (MVP) tritt MAC häufig auf. In diesem Zusammenhang wird angenommen, dass es sich um eine dystrophische Verkalkung handelt – ausgelöst durch mechanische Traumata im Bereich des Anulus. Dabei ist die Verkalkung due Folge einer artherosklerotischen Grunderkrankung.
Mitralaneurysmen (subanulär): Diese Aneurysmen entstehen vermutlich als faserige Ausstülpungen durch angeborene Defekte im hinteren Mitralanulus, obwohl sie auch nach Brusttraumata und Mitralklappenersatz beschrieben wurden.