Hausarztzentrierte Versorgung in der Großstadt

Die Hausarztzentrierte Versorgung möchte vor allem eines stärken: Kontinuität. Statt mit jedem neuen Problem direkt unterschiedliche Ärzte aufzusuchen, soll der Hausarzt die zentrale Anlaufstelle bleiben. Er kennt im Idealfall die Krankengeschichte und kann entscheiden, wann weitere Diagnostik oder eine fachärztliche Behandlung notwendig ist. Gerade bei älteren, chronisch kranken und multimorbiden Patienten ist diese Lotsenfunktion sinnvoll. Je mehr Diagnosen, Medikamente und behandelnde Ärzte zusammenkommen, desto wichtiger wird jemand, der den Überblick behält. Das funktioniert besonders gut, wenn der Patient tatsächlich langfristig bei derselben Hausarztpraxis bleibt. Und genau an diesem Punkt beginnt in der Großstadt ein Teil des Problems.

Hausärztliche Versorgung sieht nicht überall gleich aus. Auf dem Land kann die nächste Hausarztpraxis mehrere Kilometer entfernt sein. In einer Großstadt können es wenige hundert Meter sein – manchmal noch weniger. Besonders in dicht besiedelten Münchner Stadtteilen wie Neuhausen-Nymphenburg können mehrere hausärztliche Praxen in kurzer fußläufiger Entfernung zueinander liegen. Für Patienten ist das zunächst ein Vorteil. Sie haben Auswahl, kurze Wege und können bei einem Umzug, bei Unzufriedenheit oder bei Terminproblemen vergleichsweise unkompliziert eine andere Praxis aufsuchen. Für ein Versorgungssystem, das auf einer möglichst langfristigen Bindung an eine bestimmte Hausarztpraxis basiert, entsteht daraus allerdings ein Spannungsfeld. Je leichter der Hausarzt gewechselt werden kann, desto schwieriger wird eine dauerhaft hausarztzentrierte Versorgung.

Ein typisches Problem zeigt sich bei der Einschreibung. Ein Patient möchte an der HzV teilnehmen. Die Praxis erklärt das Verfahren, die Unterlagen werden ausgefüllt und die notwendigen Daten erfasst. Später stellt sich heraus: Der Patient ist bereits über eine andere Hausarztpraxis eingeschrieben. Das ist keineswegs immer Absicht. Manche Patienten wissen schlicht nicht mehr, dass sie vor Jahren eine Teilnahmeerklärung unterschrieben haben. Andere haben inzwischen ihren Hausarzt gewechselt und gehen davon aus, dass sich damit automatisch auch ihre HzV-Zuordnung geändert hat. Aus Patientensicht ist diese Annahme durchaus verständlich. Aus Sicht der beteiligten Hausarztpraxen kann sie zusätzlichen organisatorischen Aufwand verursachen.

Eine HzV-Einschreibung besteht nicht nur aus einer Unterschrift. Teilnahmevoraussetzungen müssen geprüft, Daten erfasst und Fristen berücksichtigt werden. Je nach Vertrag und Situation kommen Korrekturen, Rückfragen oder eine Ausschreibung hinzu. Bei einer einzelnen Einschreibung fällt das kaum ins Gewicht. Bei mehreren hundert oder tausend Patienten sieht die Rechnung anders aus. Dann werden aus wenigen Minuten pro Vorgang schnell viele Arbeitsstunden für Medizinische Fachangestellte (MFA) und Praxisverwaltung. Besonders ärgerlich wird es, wenn sich erst nach erledigter Arbeit herausstellt, dass die vorgesehene Zuordnung nicht zustande kommt. Die Arbeit ist dann trotzdem gemacht.

Für die Praxis ist der korrekte Teilnahmestatus nicht nur eine organisatorische Frage. Die HzV besitzt eine eigene vertragliche und abrechnungstechnische Systematik. Ob und in welcher Form eine Leistung über die HzV vergütet werden kann, hängt deshalb vom jeweiligen Vertrag und vom tatsächlichen Teilnahmestatus des Patienten ab. Problematisch sind Konstellationen, in denen eine Praxis von einer gültigen Zuordnung ausgeht und sich später herausstellt, dass bereits eine andere Einschreibung bestand oder die Voraussetzungen nicht wie angenommen erfüllt waren. Der Patient wurde zu diesem Zeitpunkt längst behandelt. Die ärztliche Arbeitszeit ist angefallen. Die MFA hat den Patienten aufgenommen. Befunde wurden geprüft, Rezepte ausgestellt oder Untersuchungen durchgeführt. Auch der administrative Aufwand der Einschreibung ist bereits entstanden. Die erwartete Vergütung kann in einer solchen Konstellation – abhängig vom jeweiligen HzV-Vertrag und Teilnahmestatus – anders ausfallen als angenommen oder ausbleiben. Das ist einer der Punkte, an denen die theoretische Vergütung eines HzV-Vertrags und die tatsächliche Wirtschaftlichkeit im Praxisalltag auseinanderfallen können.

Die HzV wird häufig über ihre Vergütung betrachtet. Dabei wird ein Faktor leicht unterschätzt: Verwaltung kostet ebenfalls Geld. Jede zusätzliche Minute, die eine MFA mit der Klärung eines Teilnahmestatus, einer Einschreibung oder einer Korrektur verbringt, ist Arbeitszeit. Dazu kommen unterschiedliche Verträge und Abrechnungsregeln. Eine Praxis muss unter anderem wissen: Ist der Patient tatsächlich eingeschrieben? Ab wann gilt die Teilnahme? Welcher Vertrag gilt? Welche Leistungen sind enthalten? Welche Leistungen werden anders abgerechnet? Was passiert bei einem Praxiswechsel? Wann endet die Teilnahme? Wie wird eine fehlerhafte Zuordnung korrigiert? Das alles ist lösbar. Aber es erledigt sich nicht von selbst.

Die Antwort lautet: nicht zwangsläufig für jede Praxis und jede Konstellation. Die HzV kann wirtschaftlich attraktiv sein und bietet je nach Vertrag andere Vergütungsstrukturen als die vertragsärztliche Regelversorgung. Aber ein Vergleich, der lediglich die Vergütung pro HzV-Patient betrachtet, greift zu kurz. Auch die klassische vertragsärztliche Abrechnung hängt stark davon ab, wie eine Praxis organisiert ist, welche Patienten sie versorgt, welche Leistungen erbracht werden und wie konsequent diese Leistungen dokumentiert und abgerechnet werden. Eine Hausarztpraxis, die ihre Abrechnung gut beherrscht, kann deshalb zu einer anderen wirtschaftlichen Bewertung kommen als eine Praxis, bei der die Vergütungsstruktur eines HzV-Vertrags stärker ins Gewicht fällt. Bei der Regelversorgung spielt insbesondere der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) eine zentrale Rolle. Die interessantere Frage lautet daher nicht: „Was bringt ein HzV-Patient?“ Sondern: „Was bleibt nach Behandlung, Dokumentation, Einschreibung, Verwaltung und Abrechnung tatsächlich übrig?“ Erst dann lässt sich die wirtschaftliche Bedeutung beider Versorgungsformen für die einzelne Praxis sinnvoll beurteilen.

HzV funktioniert besonders elegant, wenn ein Patient über Jahre bei derselben Hausarztpraxis bleibt. In diesem Fall passen medizinische Kontinuität und administrative Zuordnung zusammen. In einer Großstadt ist diese Stabilität nicht immer gegeben. Menschen ziehen um. Sie wechseln den Arbeitsplatz. Öffnungszeiten passen nicht mehr. Eine andere Praxis bietet früher einen Termin. Oder der neue Hausarzt liegt schlicht näher an der Wohnung. Eine hohe Dichte von Hausarztpraxen macht solche Wechsel einfach. Medizinisch muss daran nichts problematisch sein. Für die HzV bedeutet jeder Wechsel jedoch möglicherweise zusätzlichen organisatorischen Aufwand. Genau deshalb kann dasselbe Versorgungsmodell in einer ländlichen Region anders funktionieren als in einer Hausarztpraxis in München.

Damit entsteht ein interessantes Spannungsfeld. Eine gute ambulante Versorgung soll Patienten möglichst gut erreichbare Ärzte bieten. Die HzV wiederum funktioniert besonders gut, wenn Patienten langfristig bei einem Hausarzt bleiben. Die hohe Hausarztdichte ist also für Patienten ein Vorteil – für die organisatorische Idee einer dauerhaften HzV-Bindung kann sie gleichzeitig zur Herausforderung werden. Das bedeutet nicht, dass die HzV in einer Großstadt nicht funktioniert. Es bedeutet aber, dass ihre Rahmenbedingungen andere sind.

Bei aller Kritik am Verwaltungsaufwand sollte man den medizinischen Kern der HzV nicht aus den Augen verlieren. Ein Hausarzt, der seinen Patienten über Jahre kennt, kann Veränderungen besser einordnen. Er kennt relevante Vorerkrankungen, frühere Therapieversuche und im Idealfall die gesamte Medikation. Gerade bei Multimorbidität und Polypharmazie ist diese Kontinuität wertvoll. Die Kritik richtet sich deshalb weniger gegen die Idee der hausarztzentrierten Versorgung als gegen die Frage, wie gut ihre administrativen und wirtschaftlichen Mechanismen unterschiedliche Versorgungsrealitäten abbilden.

Ein einheitliches Grundprinzip trifft auf sehr unterschiedliche regionale Strukturen. Eine Hausarztpraxis mit einem über Jahre weitgehend stabilen Patientenstamm hat andere Voraussetzungen als eine Praxis in einem dicht versorgten Großstadtviertel. Das betrifft nicht nur die HzV. Es betrifft Terminvergabe, Patientenbindung, Praxiswechsel, Erreichbarkeit und letztlich die gesamte Organisation der hausärztlichen Versorgung. Deshalb sollte bei der Bewertung der HzV nicht nur gefragt werden, wie viele Patienten teilnehmen oder wie hoch einzelne Vergütungskomponenten sind. Entscheidend ist auch, unter welchen Bedingungen eine Hausarztpraxis arbeitet.

Die hausarztzentrierte Versorgung verfolgt ein sinnvolles Ziel: Der Hausarzt soll nicht nur eine von vielen Anlaufstellen sein, sondern die medizinische Versorgung koordinieren und den Patienten langfristig begleiten. In der Großstadt trifft dieses Konzept allerdings auf eine besonders mobile Versorgungsrealität. Viele Hausarztpraxen auf engem Raum bedeuten kurze Wege und große Wahlmöglichkeiten für Patienten. Gleichzeitig können Praxiswechsel, bereits bestehende Einschreibungen und Änderungen des Teilnahmestatus zusätzlichen Verwaltungsaufwand verursachen. Besonders unbefriedigend sind Situationen, in denen Behandlung und Verwaltungsarbeit längst erfolgt sind und sich anschließend herausstellt, dass die erwartete HzV-Zuordnung nicht besteht. Deshalb sollte die Wirtschaftlichkeit der HzV nicht allein anhand der Vergütung pro eingeschriebenem Patienten beurteilt werden. Am Ende zählt nicht nur, was auf dem Vertrag steht, sondern was nach medizinischer Versorgung, Verwaltung und Abrechnung tatsächlich in der Praxis ankommt. Und genau hier kann sich die HzV in einer Großstadt wie München anders darstellen als in Regionen mit geringerer Hausarztdichte.

Bundesministerium der Justiz: § 73b SGB V – Hausarztzentrierte Versorgung Hausärztinnen- und Hausärzteverband: Informationen und Vertragsunterlagen zur hausarztzentrierten Versorgung Kassenärztliche Vereinigung Bayerns: Informationen zur hausärztlichen Versorgung und vertragsärztlichen Vergütung Vertragsunterlagen und Teilnahmebedingungen der jeweils relevanten HzV-Verträge