Thrombolyse: Unterschied zwischen den Versionen

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==Diskussion==
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Die American Heart Aassociation (AHA) zeichnet die systemische Thrombolyse, je nach Indikation, mit dem höchsten Evidenzgrad (1A- 1B) aus <ref name="AHA">[http://stroke.ahajournals.org/content/49/3/e46 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke] AHA, 2018</ref>. Besonders im englischen Sprachraum wird die Studienlage jedoch sehr kontrovers diskutiert <ref name="BMJ">[http://www.bmj.com/about-bmj/poll-archive Umfrage im BMJ] BMJ</ref> <ref name="BMC">[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4482289/ Agreement with evidence for tissue Plasminogen Activator use among emergency physicians: a cross-sectional survey] Grady AM et al., BMC Res Notes, 2015 </ref>. Kritik besteht, weil einerseits bisher in keiner randomisierten, verblindeten Studie ein mortalitätssenkender Effekt von rtPA gezeigt werden konnte und andererseits die, in den beiden einzigen positiven Studien (NINDS-2, ECASS-3) gezeigte, klinische Verbesserung lediglich bei etwa 10% der Patienten auftritt. Dem stehen sowohl Zweifel an der Methodik von NINDS-2 und ECASS-3 ("allocation bias") als auch einige Studien gegenüber, die entweder keinen Vorteil zeigen konnten oder sogar wegen erhöhter Mortalität in der rtPA-Gruppe abgebrochen werden mussten <ref name="First10EM">[https://first10em.com/thrombolytics-for-stoke/ Thrombolytics for stroke: The evidence.] Morgenstern J, 2017</ref>. Einer der prominentesten Kritiker ist Jerome Hoffman (Epidemiologe und Professor für Notfallmedizin an der UCLA, Kalifornien), welcher fordert, dass es angesichts der erheblichen Nebenwirkungen im Sinne von "Primum non nocere" zunächst einer methodisch gut durchgeführten, randomisierten und verblindeten Studie mit klarem Behandlungserfolg bedürfe, bevor rtPA weiter flächendecken eingesetzt werde <ref name="NINDS">[https://www.cambridge.org/core/journals/canadian-journal-of-emergency-medicine/article/tissue-plasminogen-activator-for-acute-ischemic-stroke-is-the-caep-position-statement-too-negative/3089C61ECEF08B43103D9F56CBA4277A Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke - Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: Is the CAEP Position Statement too negative] Hoffman JR, CJEM, 2001</ref> <ref name="Reanalysis">[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19464756 A Graphic Reanalysis of the NINDS Trial.] Hoffman JR, Annals of Emergency Medicine, 2009</ref> <ref name="IST-3">[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23039286 How is more negative evidence being used to support claims of benefit: The curious case of the third international stroke trial (IST-3).] Hoffman JR, Emerg Med Australas, 2012</ref>
Die American Heart Aassociation (AHA) zeichnet die systemische Thrombolyse, je nach Indikation, mit dem höchsten Evidenzgrad (1A- 1B) aus <ref name="AHA">[http://stroke.ahajournals.org/content/49/3/e46 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke] AHA, 2018</ref>. Besonders im englischen Sprachraum wird die Studienlage jedoch sehr kontrovers diskutiert <ref name="BMJ">[http://www.bmj.com/about-bmj/poll-archive Umfrage:Do risks outweigh benefits in thrombolysis for stroke?] BMJ</ref> <ref name="BMC">[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4482289/ Agreement with evidence for tissue Plasminogen Activator use among emergency physicians: a cross-sectional survey] Grady AM et al., BMC Res Notes, 2015 </ref>. Kritik besteht, weil einerseits bisher in keiner randomisierten, verblindeten Studie ein mortalitätssenkender Effekt von rtPA gezeigt werden konnte und andererseits die, in den beiden einzigen positiven Studien (NINDS-2, ECASS-3) gezeigte, klinische Verbesserung lediglich bei etwa 10% der Patienten auftritt. Dem stehen sowohl Zweifel an der Methodik von NINDS-2 und ECASS-3 ("allocation bias") als auch einige Studien gegenüber, die entweder keinen Vorteil zeigen konnten oder sogar wegen erhöhter Mortalität in der rtPA-Gruppe abgebrochen werden mussten <ref name="First10EM">[https://first10em.com/thrombolytics-for-stoke/ Thrombolytics for stroke: The evidence.] Morgenstern J, 2017</ref>. Einer der prominentesten Kritiker ist Jerome Hoffman (Epidemiologe und Professor für Notfallmedizin an der UCLA, Kalifornien), welcher fordert, dass es angesichts der erheblichen Nebenwirkungen im Sinne von "Primum non nocere" zunächst einer methodisch gut durchgeführten, randomisierten und verblindeten Studie mit klarem Behandlungserfolg bedürfe, bevor rtPA weiter flächendecken eingesetzt werde <ref name="NINDS">[https://www.cambridge.org/core/journals/canadian-journal-of-emergency-medicine/article/tissue-plasminogen-activator-for-acute-ischemic-stroke-is-the-caep-position-statement-too-negative/3089C61ECEF08B43103D9F56CBA4277A Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke - Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: Is the CAEP Position Statement too negative] Hoffman JR, CJEM, 2001</ref> <ref name="Reanalysis">[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19464756 A Graphic Reanalysis of the NINDS Trial.] Hoffman JR, Annals of Emergency Medicine, 2009</ref> <ref name="IST-3">[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23039286 How is more negative evidence being used to support claims of benefit: The curious case of the third international stroke trial (IST-3).] Hoffman JR, Emerg Med Australas, 2012</ref>




Version vom 2. März 2018, 02:42 Uhr

Synonym: Lysetherapie

Definition

Unter Thrombolyse versteht man die Auflösung eines Thrombus mit Hilfe von Medikamenten (Fibrinolytika). Dies ist in der Regel nur bei kleinen, frischen Thromben möglich.

Einteilung

Unterschieden werden die systemische Thrombolyse, bei der das Medikament intravenös verabreicht wird und die lokale Thrombolyse (Katheterlyse), bei der das Medikament über einen Katheter direkt in das betroffene Gefäß appliziert wird.

Klinik

Bei einem ischämischen Hirninfarkt kann eine rechtzeitig eingeleitete intravenöse Lyse mit rekombinantem Plasminogenaktivator (rtPA) das Outcome entscheidend verbessern. Diese muss aber gemäß der aktuellen Leitlinien bis maximal 4,5 h nach Symptombeginn erfolgen. Das größte Anwendungsrisiko geht dabei von einer erhöhten Blutungsneigung mit vermehrter intrakranieller Blutungsgefahr nach Lysetherapie aus. [1]

Diskussion

Die American Heart Aassociation (AHA) zeichnet die systemische Thrombolyse, je nach Indikation, mit dem höchsten Evidenzgrad (1A- 1B) aus [2]. Besonders im englischen Sprachraum wird die Studienlage jedoch sehr kontrovers diskutiert [3] [4]. Kritik besteht, weil einerseits bisher in keiner randomisierten, verblindeten Studie ein mortalitätssenkender Effekt von rtPA gezeigt werden konnte und andererseits die, in den beiden einzigen positiven Studien (NINDS-2, ECASS-3) gezeigte, klinische Verbesserung lediglich bei etwa 10% der Patienten auftritt. Dem stehen sowohl Zweifel an der Methodik von NINDS-2 und ECASS-3 ("allocation bias") als auch einige Studien gegenüber, die entweder keinen Vorteil zeigen konnten oder sogar wegen erhöhter Mortalität in der rtPA-Gruppe abgebrochen werden mussten [5]. Einer der prominentesten Kritiker ist Jerome Hoffman (Epidemiologe und Professor für Notfallmedizin an der UCLA, Kalifornien), welcher fordert, dass es angesichts der erheblichen Nebenwirkungen im Sinne von "Primum non nocere" zunächst einer methodisch gut durchgeführten, randomisierten und verblindeten Studie mit klarem Behandlungserfolg bedürfe, bevor rtPA weiter flächendecken eingesetzt werde [6] [7] [8]


Quellen

  1. ↑ S1-Leitlinie Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls Deutsche Gesellschaft für Neurologie, 2012
  2. ↑ 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke AHA, 2018
  3. ↑ Umfrage:Do risks outweigh benefits in thrombolysis for stroke? BMJ
  4. ↑ Agreement with evidence for tissue Plasminogen Activator use among emergency physicians: a cross-sectional survey Grady AM et al., BMC Res Notes, 2015
  5. ↑ Thrombolytics for stroke: The evidence. Morgenstern J, 2017
  6. ↑ Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke - Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: Is the CAEP Position Statement too negative Hoffman JR, CJEM, 2001
  7. ↑ A Graphic Reanalysis of the NINDS Trial. Hoffman JR, Annals of Emergency Medicine, 2009
  8. ↑ How is more negative evidence being used to support claims of benefit: The curious case of the third international stroke trial (IST-3). Hoffman JR, Emerg Med Australas, 2012