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Pflegedokumentation

1 Definition

Im Rahmen der Pflegedokumentation werden die im Pflegeprozess geplanten und durchgeführten Maßnahmen, weitere Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen systematisch, umfassend und möglichst lückenlos schriftlich dokumentiert.

2 Elemente

Eine umfassende Pflegedokumentation sollte aus folgenden Elementen bestehen:

3 Anforderungen

Die Pflegedokumentation wird vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen der Qualitätssicherung überprüft. Des Weiteren spielt sie bei der Beweislast in rechtlichen Auseinandersetzungen eine wichtige Rolle. Die wichtigsten Anforderungen sind:

  • Zeitnahe Dokumentation
  • Dokumentenechter Stift (Kugelschreiber)
  • Angabe von Datum und Uhrzeit
  • Wertfreie und möglichst objektive Formulierungen
  • Leserliches Durchstreichen bei fehlerhaftem Eintrag (Das Durchgestrichene muss noch zu lesen sein)

Nachträgliche Änderungen, Überkleben von Sätzen, Verwendung von Tipp-Ex, Ausradierungen, etc. können als Urkundenfälschung gewertet werden. Grundsätzlich gilt die Regel "Nicht dokumentiert, nicht gemacht."

4 Weblinks und Quellen

Fachgebiete: Krankenpflege

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