Pflegedokumentation
Definition
Im Rahmen der Pflegedokumentation werden die im Pflegeprozess geplanten und durchgeführten Maßnahmen, weitere Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen systematisch, umfassend und möglichst lückenlos schriftlich dokumentiert.
Elemente
Eine umfassende Pflegedokumentation sollte aus folgenden Elementen bestehen:
- Patientenstammblatt
- Pflegeanamnese
- Biografieblatt
- Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen
- Medikamentenplan
- Pflegeplanung
- Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen
- Durchführungsnachweiß
- Zusatzblätter: Schmerzerfassung, Wunddokumentation, Diät, Fieberkurve, Trinkprotokoll
Anforderungen
Die Pflegedokumentation wird vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen der Qualitätssicherung überprüft. Des Weiteren spielt sie bei der Beweislast in rechtlichen Auseinandersetzungen eine wichtige Rolle. Die wichtigsten Anforderungen sind:
- Zeitnahe Dokumentation
- Dokumentenechter Stift (Kugelschreiber)
- Angabe von Datum und Uhrzeit
- Wertfreie und möglichst objektive Formulierungen
- Leserliches Durchstreichen bei fehlerhaftem Eintrag (Das Durchgestrichene muss noch zu lesen sein)
Nachträgliche Änderungen, Überkleben von Sätzen, Verwendung von Tipp-Ex, Ausradierungen, etc. können als Urkundenfälschung gewertet werden. Grundsätzlich gilt die Regel "Nicht dokumentiert, nicht gemacht."
Weblinks und Quellen
- Pflegedokumentation
- §267 StGB
- Pflege Heute, 6. Auflage 2014, Urban und Fischer Verlag