Pflegedokumentation

Definition

Im Rahmen der Pflegedokumentation werden die im Pflegeprozess geplanten und durchgeführten Maßnahmen, weitere Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen systematisch, umfassend und möglichst lückenlos schriftlich dokumentiert.

Elemente

Eine umfassende Pflegedokumentation sollte aus folgenden Elementen bestehen:

Patientenstammblatt
Pflegeanamnese
Biografieblatt
Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen
Medikamentenplan
Pflegeplanung
Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen
Durchführungsnachweiß
Zusatzblätter: Schmerzerfassung, Wunddokumentation, Diät, Fieberkurve, Trinkprotokoll

Anforderungen

Die Pflegedokumentation wird vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen der Qualitätssicherung überprüft. Des Weiteren spielt sie bei der Beweislast in rechtlichen Auseinandersetzungen eine wichtige Rolle. Die wichtigsten Anforderungen sind:

Zeitnahe Dokumentation
Dokumentenechter Stift (Kugelschreiber)
Angabe von Datum und Uhrzeit
Wertfreie und möglichst objektive Formulierungen
Leserliches Durchstreichen bei fehlerhaftem Eintrag (Das Durchgestrichene muss noch zu lesen sein)

Nachträgliche Änderungen, Überkleben von Sätzen, Verwendung von Tipp-Ex, Ausradierungen, etc. können als Urkundenfälschung gewertet werden. Grundsätzlich gilt die Regel "Nicht dokumentiert, nicht gemacht."

Weblinks und Quellen

Pflegedokumentation
§267 StGB
Pflege Heute, 6. Auflage 2014, Urban und Fischer Verlag