Eisenmangel ohne erkennbare Blutungsquelle

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Ein Eisenmangel ohne erkennbare Blutungsquelle liegt vor, wenn ein Eisenmangel laborchemisch eindeutig gesichert ist, sich aber keine ausreichende Erklärung durch Blutverlust, erhöhten Bedarf oder eine andere offensichtliche Ursache findet.

Gerade bei jungen Frauen wird ein Eisenmangel schnell mit Menstruationsverlusten erklärt. Fehlt jedoch eine Hypermenorrhö und findet sich keine andere plausible Blutungsquelle, sollte die Ursachensuche weitergehen.

Ein niedriger Ferritinwert zeigt den Eisenmangel – aber noch nicht seine Ursache.

Eine typische Konstellation aus der hausärztlichen Praxis:

• junge Patientin
• Ferritin bei beispielsweise 4–5 µg/l
• keine Hypermenorrhö
• keine erkennbare Blutungsquelle
• keine plausible Ernährungsanamnese, die das Ausmaß erklärt
• keine Diarrhö
• kein Gewichtsverlust
• keine typischen gastrointestinalen Beschwerden

Der Eisenmangel ist eindeutig.

Nur seine Ursache nicht.

Genau an diesem Punkt sollte die Ursachensuche nicht enden. Neben bislang unentdeckten Blutverlusten muss auch eine gestörte Eisenaufnahme bzw. Malabsorption in Betracht gezogen werden.

Und dabei gehört die Zöliakie auf die Checkliste.

Ferritin deutlich erniedrigt → Blutungsquelle? → Menstruation ausreichend als Erklärung? → Ernährung ausreichend als Erklärung? → wenn nein: Malabsorption mitdenken → Zöliakie-Serologie

Der entscheidende Punkt ist nicht, bei jedem Eisenmangel sofort eine Zöliakie zu vermuten.

Entscheidend ist der Moment, in dem die üblichen Erklärungen das Ausmaß oder das Wiederauftreten des Eisenmangels nicht mehr plausibel erklären.

Dann muss die Differentialdiagnose breiter werden.

Eine Zöliakie muss nicht mit Durchfällen, Gewichtsverlust oder ausgeprägten Bauchbeschwerden einhergehen.

Stille bzw. oligosymptomatische Verlaufsformen können klinisch erstaunlich unauffällig bleiben. Ein ausgeprägter, persistierender oder rezidivierender Eisenmangel kann dabei eine der wenigen erkennbaren Manifestationen sein.

Das ist gerade bei Patienten relevant, bei denen das klassische Bild einer Zöliakie fehlt.

Keine Bauchbeschwerden schließen eine Zöliakie nicht aus.

Bei einem nicht plausibel erklärbaren Eisenmangel sollte deshalb nicht erst auf gastrointestinale Symptome gewartet werden, bevor eine Zöliakie differentialdiagnostisch berücksichtigt wird.

Ist der Eisenmangel gesichert, sollten zunächst die häufigen Ursachen systematisch geprüft werden.

Insbesondere bei prämenopausalen Frauen gehört eine sorgfältige Menstruationsanamnese dazu.

Erklärt die Menstruation das Ausmaß des Eisenmangels nicht, findet sich keine andere plausible Blutungsquelle und gibt es keine ausreichende alternative Erklärung, sollte eine Malabsorption in die Differentialdiagnose aufgenommen werden.

Eine Zöliakie lässt sich zunächst serologisch abklären.

Zur initialen Zöliakie-Serologie gehören insbesondere:

• tTG-IgA
• Gesamt-IgA

Das Gesamt-IgA ist wichtig, um einen IgA-Mangel zu erkennen. Ein IgA-Mangel kann ansonsten zu einer falsch negativen IgA-basierten Zöliakie-Serologie führen.

Bei einem IgA-Mangel kommen IgG-basierte Testverfahren zum Einsatz, beispielsweise tTG-IgG oder IgG-Antikörper gegen deamidierte Gliadinpeptide. Ergänzend können Endomysium-Antikörper eingesetzt werden.

Wichtig: Die Zöliakie-Serologie sollte unter glutenhaltiger Ernährung erfolgen. Eine bereits begonnene glutenfreie Ernährung kann die Aussagekraft der Diagnostik vermindern und zu falsch negativen Befunden führen.

Bei positiver Serologie bzw. entsprechend hohem klinischem Verdacht erfolgt die weitere gastroenterologische Abklärung. Bei Erwachsenen erfolgt die histologische Diagnosesicherung in der Regel durch Dünndarmbiopsien im Rahmen einer Ösophagogastroduodenoskopie.

Ferritin 4 µg/l lässt sich behandeln.

Die entscheidende Frage ist aber nicht nur:

Wie bekommen wir das Eisen wieder hinein?

Sondern:

Warum ist es überhaupt verschwunden?

Steigt das Ferritin nach oraler oder intravenöser Eisensupplementation wieder an, ist zunächst der Mangel behandelt.

Seine Ursache aber möglicherweise noch immer unbekannt.

Bleibt eine zugrunde liegende Resorptionsstörung unentdeckt, kann der Eisenspeicher erneut leer werden – und dieselbe Behandlung beginnt von vorne.

Eisen ersetzen und Ursache finden sind zwei unterschiedliche Aufgaben.

Gerade bei ausgeprägtem, wiederkehrendem oder therapeutisch schwer korrigierbarem Eisenmangel sollte die Ursachensuche deshalb nicht mit einer erfolgreichen Eisensubstitution enden.

Ferritin 4 µg/l ist nicht einfach nur „ein bisschen Eisenmangel“. Es braucht eine Erklärung.

1. Keine Hypermenorrhö? Weiterdenken.
2. Keine erkennbare Blutungsquelle? Weiterdenken.
3. Keine Darmbeschwerden? Zöliakie trotzdem nicht abhaken.

Die stille Zöliakie macht nicht zwingend Bauchschmerzen. Manchmal macht sie einfach nur den Eisenspeicher leer.