Train-of-Four

Definition

Der Train-of-Four, kurz TOF, ist eine gängige Methode der Relaxometrie in der Anästhesie. Es ist ein weit verbreitetes Stimulationsmuster und ermöglicht die Überwachung nicht-depolarisierender Muskelrelaxantien.

Methode

Bei Train-of-Four wird eine Serie von vier Reizen mit einer Geschwindigkeit von zwei Hertz an den Nervus ulnaris abgegeben. Die Muskelantwort wird am Musculus adductor pollicis beobachtet und/oder gemessen. Alternative Stimulationsorte sind der Nervus facialis oder der Nervus tibialis posterior.

Train-of Four Count

Normalerweise, d.h. beim nicht relaxierten Muskel, erhält man vier Mal eine vollständige Reizantwort in Form einer Muskelkontraktion, d.h. der TOF Count (TOFC) bzw. die "TOF-Zahl" beträgt 4. Mit zunehmender Relaxierungstiefe verringert sich die Anzahl der Muskelkontraktionen, bis sie schließlich 0 beträgt. TOFC und Relaxierungstiefe stehen in folgendem Verhältnis:

Muskelkontraktionen	Neuromuskuläre Blockade [%]
4	0 bis 75
3	75
2	80
1	90
0	100

Train-of-Four Ratio

Die quantitative Messung der Muskelkontraktionen mithilfe der Elektromyographie ermöglicht die Angabe der Train-of-Four Ratio (TOFR), die im Deutschen auch als "TOF-Quotient" bezeichnet wird.^[1] Dabei wird die Amplitude der letzten Zuckung (T4) ins Verhältnis zur ersten Zuckung (T1) gesetzt, d.h. das Verhältnis T4/T1 bestimmt. Grundlage der TOFR ist die genaue Messung der allmählichen Abnahme ("Fade") der Reizantwort unter der Muskelrelaxation. Ist der Ausschlag von T4 nur noch bei 40% der T1-Reizantwort, beträgt die Train-of-Four Ratio 0,4, fehlt T4, ist die TOFR 0.

Interpretation

TOFC und TOFR lassen zusammen mit dem Post Tetanic Count (PTC) folgende Bewertung der Relaxierungstiefe zu:^[2]

Neuromuskuläre Blockade	Level	Qualitative Bewertung	Quantitatives Monitoring
vollständig	5	PTC = 0	PTC = 0
tief	4	PTC ≥ 1, TOFC = 0	PTC ≥ 1, TOFC = 0
moderat	3	TOFC = 1 bis 3	TOFC = 1 bis 3
flach	2b	TOFC = 4 mit Fade	TOFR < 0,4
minimal	2a	TOFC = 4 ohne Fade	TOFR = 0,4 bis 0,9
Akzeptable Erholung	1	nicht bestimmbar	≥ 0,9

Quellen

↑ Fuchs-Buder, Schulz-Stübner, Neuromuskuläres Monitoring. Die Anästhesiologie, 2017.
↑ Thilen SR et al.: 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade Anesthesiology January 2023, Vol. 138, 13–41.

[1] Fuchs-Buder, Schulz-Stübner, Neuromuskuläres Monitoring. Die Anästhesiologie, 2017.

[2] Thilen SR et al.: 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade Anesthesiology January 2023, Vol. 138, 13–41.

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