Olekranonfraktur

Die Olekranonfraktur zählt zu den häufigsten Frakturen des Ellenbogens. Die Altersverteilung ist bimodal. Bei jüngeren Patienten entsteht sie meist durch ein Hochrasanztrauma, bei älteren Patienten durch einen einfachen Sturz auf osteoporotischen Knochen. Durch die demographische Entwicklung nimmt der Anteil geriatrischer Patienten zu.^[1]

Ursächlich ist meist ein direktes Trauma, typischerweise ein Sturz oder Schlag auf das gebeugte Ellenbogengelenk. Selten liegt ein indirekter Mechanismus vor, bei dem der Musculus triceps brachii das Olekranon bei abrupter Anspannung abschert. Hochenergetische Verletzungen gehen häufiger mit Trümmerzonen und Begleitverletzungen einher.

Die Frakturlinie verläuft in der Regel quer oder schräg durch die Incisura trochlearis. Reißt dabei die Aponeurose des Musculus triceps brachii ein, zieht der Muskel das proximale Fragment nach proximal und es entsteht eine Dislokation mit Verlust der aktiven Streckung. Bleibt die Aponeurose intakt, wirkt sie als periostaler Schlauch und die Fraktur bleibt trotz Muskelzug undisloziert – dies erklärt das Vorkommen stabiler, nicht-dislozierter Olekranonfrakturen.

Gebräuchlich ist die Mayo-Klassifikation, die Dislokation und Stabilität berücksichtigt und die Therapieentscheidung steuert:

• Typ I: nicht disloziert, stabil
• Typ II: disloziert, stabil (intakte Kollateralbänder, keine Instabilität des Ellenbogengelenks)
• Typ III: disloziert, instabil (mit Subluxation oder Luxation des Unterarms)

Jeder Typ wird zusätzlich in Subtyp A (nicht mehrfragmentär) und Subtyp B (mehrfragmentär) unterteilt.^[2] Daneben existieren die Schatzker-Klassifikation, die den Frakturverlauf morphologisch beschreibt, sowie die AO-Klassifikation, in der Olekranonfrakturen als proximale Ulnafrakturen kodiert werden.

Klinisch imponieren Schwellung und Druckschmerz über der Olekranonspitze sowie ein Hämarthros des Ellenbogengelenks. Bei dislozierter Fraktur ist häufig eine Delle oder ein tastbarer Spalt zwischen den Fragmenten nachweisbar. Leitbefund ist die aufgehobene aktive Streckung des Ellenbogengelenks gegen die Schwerkraft, die die Unterbrechung des Streckapparats anzeigt. Passive Bewegungen sind schmerzhaft eingeschränkt.

Nach Anamnese und klinischer Untersuchung erfolgt die Röntgendiagnostik. Obligat ist die präoperative Dokumentation der Funktion des Nervus ulnaris sowie der peripheren Durchblutung.

Röntgenaufnahmen des Ellenbogengelenks in zwei Ebenen sichern die Diagnose, wobei die seitliche Projektion Frakturverlauf und Dislokationsausmaß am besten darstellt. Ein positives Fettpolsterzeichen kann auf eine okkulte Fraktur hinweisen. Bei Mehrfragment- oder Luxationsfrakturen ist eine Computertomographie zur Operationsplanung indiziert.

Röntgenaufnahme vor und nach operativer Versorgung

• Monteggia-Fraktur
• Radiuskopffraktur
• Ellenbogenluxation
• Fraktur des Processus coronoideus ulnae
• Os sesamoideum tricipitale (seltene Normvariante)

Die Therapie richtet sich nach Dislokation, Stabilität, Knochenqualität und Funktionsanspruch des Patienten.

Nicht-dislozierte, stabile Frakturen (Mayo Typ I) werden konservativ behandelt. Nach kurzfristiger Ruhigstellung in Oberarmschiene folgt eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit radiologischen Verlaufskontrollen zum Ausschluss einer sekundären Dislokation.

Bei geriatrischen Patienten mit niedrigem Funktionsanspruch ist die konservative Behandlung auch dislozierter Frakturen eine anerkannte Option. In einem multizentrischen randomisierten Vergleich bei Patienten ab 75 Jahren zeigte sich nach zwölf Monaten kein signifikanter Unterschied im DASH-Score zwischen operativem und konservativem Vorgehen. Lediglich die aktive Streckung war in der Operationsgruppe besser.^[3] Ausschlaggebend sind die schlechte Verankerung von Implantaten im osteoporotischen Knochen und der fragile Weichteilmantel.^[4]

Dislozierte Frakturen mit Funktionsverlust des Streckapparats werden operativ versorgt. Der Zugang erfolgt von dorsal. Die Hautinzision verläuft längs über dem Olekranon und wird um dessen Spitze leicht nach radial gebogen, um eine Narbe direkt über der Knochenprominenz zu vermeiden. Der Nervus ulnaris liegt ulnar im Sulcus nervi ulnaris und wird dargestellt und geschont.^[5] Der Eingriff kann in Allgemeinanästhesie oder in Regionalanästhesie mittels Blockade des Plexus brachialis (z.B. axilläre oder supraklavikuläre Plexusblockade) durchgeführt werden.

Als Verfahren stehen zur Verfügung:

• Zuggurtungsosteosynthese: Standard bei einfachen Querfrakturen ohne Trümmerzone (Mayo Typ IIA)
• Plattenosteosynthese: indiziert bei Mehrfragmentfrakturen, instabilen Frakturen (Mayo Typ III) und schlechter Knochenqualität
• Schraubenosteosynthese oder intramedulläre Implantate bei ausgewählten einfachen Frakturformen
• Olekranonteilresektion mit Refixation der Trizepssehne als Ausweichverfahren bei nicht rekonstruierbarer Trümmerzone älterer Patienten

Angestrebt wird eine frühfunktionelle Nachbehandlung ohne Limitierung des Bewegungsumfangs, da eine längere Immobilisation die Entwicklung einer Bewegungseinschränkung begünstigt. Eine Belastung des Arms wird üblicherweise erst nach etwa sechs Wochen freigegeben.

Cave: Dorsal anliegende Gipsschienen können bei geriatrischen Patienten zu Hautnekrosen über der Olekranonspitze führen.

Die häufigste Komplikation nach osteosynthetischer Versorgung ist die symptomatische Implantatirritation über der subkutan gelegenen Olekranonspitze, die eine Implantatentfernung erforderlich machen kann.^[6] Weitere Komplikationen sind:

• Bewegungseinschränkung, insbesondere Streckhemmung
• posttraumatische Arthrose des Ellenbogengelenks
• Läsion des Nervus ulnaris
• Pseudarthrosen
• Heterotope Ossifikationen
• Wundinfektionen, begünstigt durch den dünnen Weichteilmantel