Apnoe-Test

Voraussetzung ist ein Ausgangs-paCO₂ (arterieller Kohlendioxidpartialdruck) im Normbereich von 35 bis 45 mmHg (temperaturkorrigierte Messung). Bei einem Ausgangs-paCO₂ über 45 mmHg ist der Test in der Standardform nicht durchführbar. In diesen Fällen muss der Hirnstammfunktionsausfall zusätzlich durch den Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstands belegt werden.

Eine arterielle Blutgasanalyse (Ausgangs-BGA) mit Dokumentation von paCO₂, paO₂ und pH ist vor Testbeginn obligat. Eine Präoxygenierung mit 100 % O₂ ist abhängig von der klinischen Ausgangssituation durchzuführen. Bei ausreichender Lungenfunktion ist sie nicht zwingend erforderlich.^[1]

Wegen der physiologischen Wirkungen der Hyperkapnie wird der Apnoe-Test stets als letzte klinische Funktionsprüfung innerhalb der Hirntoddiagnostik vorgenommen.^[1]

Die Hyperkapnie wird durch akute Hypoventilation am Beatmungsgerät bis zum Erreichen eines paCO₂ von mindestens 60 mmHg herbeigeführt, unter ständiger Beobachtung auf Atemexkursionen und Spontanatmungsversuche.^[1]

Da Apnoe-Programme des Beatmungsgeräts sowie pulssynchrone Luftbewegungen im Tubus fälschlicherweise einen Atemantrieb suggerieren können, muss der Atemstillstand zur sicheren Beurteilung im Zweifelsfall durch Diskonnektion vom Beatmungsgerät überprüft werden.^[1]

Zur Oxygenierung stehen folgende Methoden zur Verfügung:^[1]

• intratracheale O₂-Insufflation über einen Katheter (apnoische Oxygenierung)
• niederfrequente manuelle Beatmung mit reinem Sauerstoff (z.B. 2 Atemzüge/Minute)
• reduzierte maschinelle Beatmung mit reinem Sauerstoff

Die Aufrechterhaltung eines positiven Atemwegsdrucks (PEEP/CPAP) ist möglich und kann Atelektasen vorbeugen.^[2] SpO₂ und arterieller Blutdruck werden während des gesamten Tests kontinuierlich pulsoxymetrisch überwacht.^[1]

Ein zentraler Atemstillstand liegt vor, wenn bei einem paCO₂ von mindestens 60 mmHg keine Eigenatmung einsetzt.^[1] Nach den österreichischen Empfehlungen gilt ergänzend, dass der paCO₂ zudem um mehr als 20 mmHg über den Ausgangswert angestiegen sein muss.^[2] Das Fehlen jeglichen Atemantriebs bei Erreichen dieser Kriterien ist vereinbar mit dem Hirntod. Setzt hingegen eine Spontanatmung ein, ist der Apnoe-Test nicht mit dem irreversiblen Hirnfunktionsausfall vereinbar.

Bei folgenden Befunden muss der Test sofort abgebrochen werden:

• Abfall der SpO₂ auf < 85 % für mindestens 30 Sekunden^[2]
• schwerwiegende Herzrhythmusstörungen
• hämodynamische Instabilität (Hypotonie, Herzstillstand)

Nach Abbruch wird der Patient wieder an das Beatmungsgerät angeschlossen. Bei schwerwiegenden Oxygenierungsstörungen kann der Test alternativ unter Hypoventilation mit anschließender Umstellung auf einen Spontanatmungsmodus mit CPAP durchgeführt werden.^[2]

Bei Patienten mit laufender extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) gelten dieselben Kriterien wie bei konventionell beatmeten Patienten: keine Eigenatmung bei einem paCO₂ von mindestens 60 mmHg. Das Erreichen dieses Zielwertes ist möglich, kann jedoch im Vergleich zur ausschließlich maschinellen Beatmung technische Besonderheiten aufweisen – etwa die Anpassung des Frischgasflusses am Oxygenator.

Bei venoarterieller ECMO (vaECMO) können regional unterschiedliche arterielle Blutgasverhältnisse auftreten (Harlekin-Phänomen). In diesen Fällen ist die BGA aus beiden Armen abzunehmen. Der niedrigere der beiden paCO₂-Werte muss mindestens 60 mmHg betragen; der höhere Ausgangswert muss zwischen 35 und 45 mmHg liegen. Bei venovenöser ECMO (vvECMO) sind regional unterschiedliche Blutgaswerte nicht zu erwarten.

Bei korrekter Durchführung mit ausreichender Oxygenierung führt der Apnoe-Test nicht zu einer Hypoxie.^[1] Bei unzureichender Apnoeoxygenierung oder instabiler Kreislaufsituation können jedoch potenziell relevante Komplikationen auftreten, insbesondere Hypoxie und Hypotonie sowie schwerwiegende Herzrhythmusstörungen.