Advance Care Planning

ACP entwickelte sich aus der Erkenntnis, dass Entscheidungen in akuten Krisen häufig unter Zeitdruck, mit unvollständiger Information und teils eingeschränkter Einwilligungsfähigkeit getroffen werden. Im Unterschied zu rein dokumentenorientierten Vorsorgeformen wird ACP als prozesshafte Vorausplanung verstanden, die sich an der individuellen Situation, an Wertvorstellungen sowie am Verlauf einer Erkrankung orientiert und typischerweise mehrere Gespräche über die Zeit hinweg umfasst. In vielen Gesundheitssystemen ist ACP als Bestandteil personenzentrierter Versorgung und als Schnittstelle zwischen kurativer, rehabilitativer und palliativer Behandlung etabliert.

ACP besteht in der Regel aus moderierten Gesprächen, in denen die betroffene Person ihre Prioritäten und Behandlungsziele für künftige Situationen reflektiert und mit relevanten Bezugspersonen sowie professionellen Versorgenden teilt. Der internationale Konsens betont, dass Inhalte und Tiefe an die Bereitschaft („readiness“) und die gesundheitliche Situation angepasst werden sollen und dass speziell geschulte Gesprächsbegleiter (häufig nichtärztlich) den Prozess unterstützen können.

Im deutschen Kontext der nach §132g SGB V umgesetzten „gesundheitlichen Versorgungsplanung“ wird die Durchführung ebenfalls an spezifisch qualifizierte Berater geknüpft. Die Rahmenvereinbarung beschreibt den Beratungsprozess als Kombination aus Gesprächen, ggf. Fallbesprechungen und Dokumentation.

Gegenstand von ACP sind typischerweise die persönlichen Werte, Lebensziele und Vorstellungen, die für künftige medizinische Entscheidungen handlungsleitend sein sollen, sowie konkrete Präferenzen zu Interventionen in absehbaren Szenarien, etwa bei akuter Verschlechterung, bei Notfallsituationen oder in der letzten Lebensphase. In der deutschen „gesundheitlichen Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase“ wird ausdrücklich vorgesehen, dass medizinisch-pflegerische Abläufe, Intensität und Grenzen medizinischer Maßnahmen, mögliche Notfallsituationen sowie palliative und psychosoziale Unterstützungsangebote besprochen werden.

Ein ACP-Prozess kann, muss aber nicht, in Dokumente münden. International wird empfohlen, Präferenzen zu dokumentieren und regelmäßig zu überprüfen, wenn dies für die Umsetzung hilfreich ist.

Im deutschen Setting wird die Bedeutung der Dokumentation und Vernetzung besonders hervorgehoben. In der Praxis können dabei unterschiedliche Formate eine Rolle spielen (z. B. Wertanamnese, Patientenverfügung, Notfallbogen/Krisenplan oder Behandlungsplan), wobei die konkrete Ausgestaltung von Einrichtung, Zielgruppe und regionalen Strukturen abhängt.

ACP ist nicht gleichzusetzen mit einer Patientenverfügung oder einer Vorsorgevollmacht, obwohl diese im Rahmen von ACP thematisiert oder aktualisiert werden können. Patientenverfügungen sind primär rechtliche Willenserklärungen für bestimmte Behandlungssituationen. ACP ist demgegenüber ein kommunikativer Prozess, der auch dann sinnvoll sein kann, wenn am Ende kein formales Dokument steht oder bestehende Dokumente lediglich besser in Versorgungspfade eingebunden werden. Im deutschen §132g-Kontext ist zudem zwischen der allgemeinen Idee von ACP und der spezifischen Leistungsform „gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase“ zu unterscheiden, die an definierte Settings und Anforderungen gebunden ist.

Mit dem Hospiz- und Palliativgesetz (2015) wurde §132g SGB V („Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase“) eingeführt. Das Bundesgesundheitsministerium beschreibt ausdrücklich, dass dieser Regelung das international als Advance Care Planning bzw. „Behandlung im Voraus Planen“ bekannte Konzept zugrunde liegt.

Die Rahmenvereinbarung nach §132g Abs. 3 SGB V konkretisiert Zielsetzung, Organisation, Qualifikation der Berater sowie Dokumentations- und Vernetzungsanforderungen und bezieht sich auf vollstationäre Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der Eingliederungshilfe für GKV-Versicherte.

ACP wird international breit implementiert. Ein wesentliches Ergebnis der Konsensusarbeit ist, dass ACP als mehrstufiger Prozess verstanden wird und Evaluationen geeignete Outcomes benötigen, um Wirkungen vergleichbar zu machen.

In der Praxis hängen Qualität und Umsetzbarkeit u. a. von Gesprächsführungskompetenz, Kontinuität, Dokumentationswegen, Auffindbarkeit der Informationen im Akutfall sowie von regionalen Versorgungsstrukturen ab. Zudem ist ACP dynamisch und erfordert Überprüfung, wenn sich Gesundheitszustand, Lebensumstände oder Prioritäten ändern.