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Phimose

Englisch: phimosis

Inhaltsverzeichnis

1 Definition

Eine Phimose liegt vor, wenn das Präputium (die Vorhaut) nicht über den Glans penis zurückgeschoben werden kann.

ICD10-Code: N47 (Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose)

2 Epidemiologie

Eine nicht zurückstreifbare Vorhaut im Kindes und Jugendalter ist bis zum Ende der Pubertät normal (physiologische Phimose), und bedarf keiner Behandlung.[1] Eine pathologische Phimose dagegen, die durch Nebensymptome erkennbar ist, bedarf medizinischer Behandlung. Eine Phimose kann auch im späteren Alter durch nachlassende Hautelastizität oder durch Narben von Verletzungen oder Entzündungen neu auftreten (erworbene oder sekundäre Phimose).

2.1 Physiologische Phimose

Eine bloße nicht zurückstreifbare Vorhaut ist bis weit nach der Pubertät ein vollkommen normaler Zustand und ist keine pathologische, d. h. therapiebedürftige Phimose. Eine spontane Weitung erfolgt üblicherweise mit zunehmenden Alter. Eine nicht oder nur teilweise zurückstreifbare Vorhaut bis zum Alter von 10 Jahren die Regel[2] und kann bei manchen Jungen noch bis zur Vollendung der Pubertät vorliegen. Entgegen dem weit verbreiteten Glauben, gibt es kein bestimmtes Alter, bis zu dem sich die Vorhaut von der Eichel gelöst haben und die Vorhaut zurückziehbar sein muss.

Bei der Geburt ist die Vorhaut mit der Eichel verklebt, um die empfindliche Eichel vor schädlichen Umwelteinflüssen zu schützen. Mit der Zeit löst sich diese natürliche Verklebung auf, sodass sich die Vorhaut zurückstreifen lässt. Dieser Ablösungsprozess findet immer in einem individuell verschiedenen Zeitraum statt. Manchmal dauert es bis zum Abschluss der Pubertät, bis sich die Vorhaut von der Eichel gelöst hat.[1][3]

Nur 44% der zehnjährigen, 60% der zwölfjährigen, 85% der vierzehnjährigen und 95% der siebzehnjährigen Jungen haben eine vollständig zurückziehbare Vorhaut.[1]

Natürliche Entwicklung der Vorhaut nach Dr. Jakob Østers repräsentativer Studie an rund 2000 Knaben

Alter in Jahren Vorhaut zurückziehbar
6-7 23%
8-9 34%
10-11 44%
12-13 60%
14-15 85%
16-17 95%

Eine Behandlung bei Vorhautverengung ist, sofern symptomfrei, nicht nötig.

Manche Autoren oder Mediziner verwenden denn Begriff "Präputialverklebung" bewusst anstelle von "physiologischer Phimose", da der Begriff Phimose eine Krankheit impliziere, was eine physiologische Phimose nicht ist.

2.2 Pathologische Phimose

Behandlungsbedürftig ist alleine die pathologische Phimose. Phimosen im Kindes und Jugendalter sind fast immer physiologisch, und sollten, solange keine schwerwiegenden Probleme auftreten, nicht behandelt werden. Nebensymptome die auf eine pathologische Phimose hinweisen können:

  • ohne jegliche äußere Ursache rezividierende Entzündungen der Eichel und/oder der Vorhaut (es ist anzumerken, dass Entzündungen an den Genitalien oft äußere Ursachen haben, wie die Verwendung von scharfen Seifen beim Waschen, das vorzeitige Zurückstreifen der Vorhaut durch Ärzte oder Eltern, Chemikalien, wie sie etwa im chlorierten Wasser von Schwimmbädern enthalten sind. )
  • nachhaltiger Harnstau (ein nachhaltiger Harnstau ist nicht äußerlich sichtbar, er kann nur mittels bildgebender Verfahren diagnostiziert werden- ein bloßes ballonartiges Aufblähen der Vorhaut jedoch, das sogenannte "Ballonieren der Vorhaut", ist fast immer normal und weist nicht zwangsläufig auf einen nachhaltigen Harnstauung hin).[4]
  • Ein weißlicher Ring von erhärtetem Narbengewebe, der sich an der Spitze der Vorhaut bildet, Narbenphimose genannt, verursacht durch chronische Balanitis xerotica obliterans (BXO), einer Hautkrankheit bislang noch ungeklärtem Ursprungs. Der weißliche unelastische Ring erschwert das Zurückziehen der Vorhaut.[5]

Bedenken, dass bei Phimose nicht oder nur schwer entfernbare Smegma könnte zu einem erhöhten Risiko für Penis- oder Gebärmutterhalskrebs beitragen gelten als widerlegt, da Smegma keine karzinogene Substanz ist. Eine Zirkumzision als Prophylaxe gegen Penis- oder Gebärmutterkrebs ist keine sinnvolle Behandlungsoption.

3 Klinik & Diagnose

Das Präputium lässt sich bei einer Phimose nicht oder nur teilweise über die Glans zurückziehen.

4 Therapie

Einzig eine pathologische Phimose muss behandelt werden. Für die Behandlung der Phimose stehen nach heutigem medizinischen Stand zwei Hauptverfahren offen, konservative Behandlungen (die sowohl nicht-operative und operative Behandlung beinhalten), und invasive operative Behandlungen. Forschungsberichte der letzten Jahre zeigen deutlich, dass konservative, nicht-operative Maßnahmen kostengünstig und effektiv sind.[6][7]

Eine konservative, nicht operative Behandlung ist einer operativen immer vorzuziehen. Eine operative Behandlung sollte erst angedacht werden, wenn eine nicht-operative Therapie gescheitert ist.[8][9][10]

Forschungsbemühungen der letzten Jahre machen deutlich, dass konservative (nichtoperative) Maßnahmen sehr kostengünstig und effektiv sind.[6][7][9][10] So empfehlen Esposito et al.,[6] erst wenn konservative Behandlungsversuche scheitern, sei über einen operativen Eingriff nachzudenken.

4.1 Konservative Behandlung

4.1.1 Dehnung- und Salbenbehandlung

Die nichtoperative Behandlung umfasst die Dehnung der Phimose oder das Lösen der Verklebung durch vorsichtiges Verschieben der Vorhaut, soweit dies schmerzfrei und ohne Widerstand möglich ist, unter Aufbringen kortisonhaltiger Salbenpräparate. Diese Maßnahme wird über einen längeren Zeitraum durchgeführt und hat bei sachgerechter Durchführung keine Nebenwirkungen (siehe Esposito et al.[6]); insbesondere stellt sie keinen schwer reversiblen Eingriff dar. Die Erfolgsrate bei der konservativen Behandlung von Phimosen mit Salbenpräparaten liegt nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie zwischen 50 % bis 75 %, gemäß neuerer medizinischer Studien sogar noch höher.[9][10]

Topische Cortisonsalbe ist heute die Behandlungsmethode der Wahl für Phimose, aufgrund ihrer geringer Morbidität, Abwesenheit von Schmerz und Trauma und geringer Kosten.[11]

4.1.2 Operative konservative Behandlung-Präputiumsplastik

Eine Präputiumplastik oder Vorhautplastik bezeichnet eine Operationsmethode, bei der die Vorhaut vollständig erhalten bleibt. Hierbei werden ein kosmetisch gutes Operationsergebnis und eine vollständige Erhaltung der Vorhaut erreicht. Dabei unterscheidet man zwischen unterschiedlichen Operationsverfahren. Das Grundprinzip vieler dieser Vorhautplastiken besteht in einem oder mehreren kleinen Längsschnitten und der anschließenden Quervernähung der Wunddefekte.

4.1.2.1 Dorsalschnitt mit transversalen Verschlusse

Bei dieser Operationstechnik erfolgt eine kleine Inzision längs durch den stenotischen Ring, welche anschließend quervernäht (transversal verschlossen) wird.[12][13]

4.1.2.2 Laterale Präputiumsplastik

Die laterale Präputiumsplastik stellt eine kleine Verfeinerung des Dorsalschnitts mit transversalen Verschluss da. Hierbei werden zwei kleine laterale Längsschnitte ausgeführt und anschließend quervernäht.

4.1.2.3 Triple-Incision

Die Triple Incision ist eine Methode zur Vorhauterweiterung. Dabei erfolgen unter lokaler oder Allgemeinnarkose 3 kleine Längsschnitte in die Vorhaut, welche auf die erforderliche Weite gedehnt und wieder vernäht werden.[14][15]

Es ist anzumerken, dass sämtliche Präputiumplastiken eindeutige Vorteile gegenüber der Zirkumzision haben. Wenn bei einer pathologischen Phimose nach einer erfolglosen Dehnungs-Therapie mit Kortisonhaltiger Salbe ein operativer Eingriff unumgänglich wird, ist eine Präputiumplastik, aufgrund ihrer geringeren Morbidität, geringeren Komplikationsrate und niedrigeren Kosten einer klassischen Zirkumzision immer vorzuziehen.[13][12]

Die untere Bilderreihe zeigt eine Variation des Dorsalschnitts mit transversalem Verschluss nach Christianakis et al., bei der während des Eingriffs keine Vernähung erfolgt.[16]

4.2 Zirkumzision

Bei der Zirkumzision wird die Vorhaut, je nach Wunsch des Patienten bzw. dessen Eltern, entweder ganz (radikale Zirkumzision) oder aber nur der vordere verengte Teil der Vorhaut (partielle Zirkumzision) entfernt. Bei der partiellen Zirkumzision hängt die wirkliche Größe des zirkumzidierten Vorhautteils letztendlich von der Präferenz des Operateurs ab. Darüber hinaus wächst die Vorhaut langsamer als der Rest des Penis, so dass das endgültige optische Resultat später unter Umständen kaum von einer radikalen Zirkumzision zu unterscheiden ist.

Die Zirkumzision hat eine hohe Morbiditätsrate einschließlich Blutungen, Geschwüre und Meatusstenose.[17] Keiner dieser Komplikationen tritt bei einer Präputiumplastik auf. Diese ist ein weit weniger schwerwiegender Eingriff, der weniger schmerzhaft ist und in kurzer Zeit ausgeführt werden kann.[18]

Die Zirkumzision ist nur als ultima ratio indiziert bei besonders schweren Fällen von pathologischer Phimose, bei denen sowohl die nicht- operative Therapie mit Kortison-haltiger Salbe als auch eine Vorhaut-erhaltende Präputiumplastik zuvor keinen Heilungserfolg brachten.

Es ist zu beachten, dass die invasive operative Behandlung der Phimose, die Beschneidung, ein Risiko für Komplikationen (2 % bis 10% [17]) und Operationstraumata birgt. So erklärt Menage, dass Behandlungen im Genitalbereich bei Angehörigen beiderlei Geschlechts zu einer posttraumatischen Belastungsstörung (kurz: PTBS bzw. PTSD, im ICD-10 als F43.1 codiert) führen können. Entscheidende Faktoren für die Ausprägung einer PTBS sind nach Menage: (i) Gefühle der Machtlosigkeit und des Kontrollverlusts, (ii) fehlende Zustimmung, (iii) fehlende Information darüber, was während der Untersuchung geschehen soll, (iv) fehlendes Einfühlungsvermögen durch den behandelnden Arzt und (v) die Erfahrung von physischem Schmerz.[19] Die Vermutung, dass ein Zusammenhang zwischen Beschneidung und dem Auftreten einer PTBS besteht, wird durch eine in Boyle et al. (2002) beschriebene Studie[20] erhärtet.[21] In der besagten Studie wurden 1577 philippinische Jungen im Alter von 11 bis 16 Jahren vor und nach einer Beschneidung (die entweder mit oder ohne Lokalanästhetikum durchgeführt wurde) beobachtet. Vor dem Eingriff wurde sichergestellt, dass nur Jungen in die Studie aufgenommen wurden, die keine PTBS (nach DSM-IV) aufwiesen. Nach dem Eingriff konnte bei 50% der mit Lokalanästhetikum und 69% der rituell (ohne Lokalanästhetikum) beschnittenen Jungen eine PTBS nach DSM-IV Kriterien diagnostiziert werden.[20]

5 Diagnostik

Eine Behandlung egal ob operativ oder nicht-operativ ist nur bei einer pathologischen Phimose indiziert.

Entgegen falscher oder veralteter Angaben in diversen medizinischen Fach- und Ratgeberbüchern, gibt es kein fixes Alter, ab dem die Vorhaut zurückstreifbar sein muss und eine natürliche physiologische Vorhautverengung plötzlich als pathologisch oder sogar behandlungsbedürftig anzusehen wäre. Eine nicht zurückstreifbare Vorhaut ist anders als landläufig angenommen nicht krankhaft sondern als normal anzusehen - und das mindestens bis zum 17.Lebensjahr.[1] Eine Phimose ist bei Kindern und Jugendlichen jedes Alters immer, so lange sie sich nicht durch akute Nebensymptome bemerkbar macht, physiologisch und folglich nicht behandlungsbedürftig.

Es sei anzumerken, dass viele Ärzte große Schwierigkeiten damit haben, die physiologische Phimose von einer pathologischen, behandlungsbedürftigen Phimose zu unterscheiden. So konnten bei einer Überprüfung einer Anzahl von Phimose-Diagnosen durch einen pädiatrischen Urologen in England nur 15% der Diagnosen durch Hausärzte und 12% der Diagnosen durch Kinderärzte bestätigt werden. [22] Oder sie vertreten den Irrglauben, dass eine physiologische Phimose ab einem gewissen Alter plötzlich behandlungsbedürftig wäre.[23][24][13] In der Literatur finden sich sehr häufig fehlerhafte Angaben wie :"bis zur Einschulung", "zwischen dem 8. und 10. Lebensjahr", "ab dem Kleinkindalter." oder widerlegte, veraltete Werte wie: "ab dem 3. Lebensjahr." -All diese Angaben sind falsch.[25][26][27] Sie sind entweder völlig willkürlich gesetzt und entbehren sich jeglicher wissenschaftlicher Grundlage, oder beruhen auf veralteten unrepräsentativen Studien.

Bei einer symptomfreien Vorhautverengung –der physiologischen Phimose– kann mit der Behandlung bis zur Vollendung der Pubertät zugewartet werden. In Fällen von pathologischer Phimose sollte eine Operation erst durchgeführt werden, wenn eine nicht-operative Behandlungsalternative erfolglos blieb.

6 Einzelnachweise

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 Oster J (1968). "Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys". Arch Dis Child 43 (228): 200–3. doi:10.1136/adc.43.228.200. PMID 5689532. 
  2. Thorvaldsen MA, Meyhoff H (2005). "Phimosis: Pathological or Physiological?". Ugeskr Læger 167 (17): 1858–62. 
  3. Kabaya H; Hiromi T, Seiichi K, Yoshiyuki F, Tetsuo K, Tetsuro K (November 1996). "Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys". Journal of urology 156 (5): 1813–1815. doi:10.1016/S0022-5347(01)65544-7. PMID 8863623. 
  4. Babu R, Harrison SK, Hutton KA (2004). "Ballooning of the foreskin and physiological phimosis: is there any objective evidence of obstructed voiding?". BJU Int. 94 (3): 384–7. doi:10.1111/j.1464-410X.2004.04935.x. PMID 15291873. 
  5. Laymon CW, Freeman C (1944). "Relationship of Balanitis Xerotica Obliterans to Lichen Sclerosus et Atrophicus". Arch Dermat Syph 49: 57–9. 
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 Esposito C, Centonze A, Alicchio F, Savanelli A, Settimi A (April 2008). "Topical steroid application versus circumcision in pediatric patients with phimosis: a prospective randomized placebo controlled clinical trial". World J Urol 26 (2): 187–90. doi:10.1007/s00345-007-0231-2. PMID 18157674. 
  7. 7,0 7,1 Phimosis and topical steroids: new clinical findings, Pediatric Surgery International, Ausgabe 2007, Band 23, S.331-335
  8. James E. Ashfield, Kyle Nickel, D. Robert Siemes, Adrew E. McCneily, J. Curtis Nickel: Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children. In: Journal of Urology. Jg. 169, Nr.3, 2003, S. 1106-1108.
  9. 9,0 9,1 9,2 MedReview, Ausgabe 12/2004, Seite 10
  10. 10,0 10,1 10,2 Yilmaz E. Batislam E, Basar MM, Basar H. (2003). "Psychological trauma of circumcision in the phallic period could be avoided by using topical steroids". Int J Urol 10 (12): 651-6. 
  11. Berdeu D, Sauze L, Ha-Vinh P, Blum-Boisgard C (2001). "Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: a comparison of surgical and medicinal approaches and their economic effect". BJU Int. 87 (3): 239–244. PMID 11167650. 
  12. 12,0 12,1 Saxena AK, Schaarschmidt K, Reich A, Willital GH (2000). "Non-retractile foreskin: a single center 13-year experience". Int Surg 85 (2): 180–3. PMID 11071339. 
  13. 13,0 13,1 13,2 Van Howe RS (1998). "Cost-effective treatment of phimosis". Pediatrics 102 (4): E43. doi:10.1542/peds.102.4.e43. PMID 9755280. 
  14. PDF Medical Tribune 11/2000 "Drei Schnitte retten die Vorhaut"
  15. C. Fischer-Klein, M. Rauchenwald: Triple incision to treat phimosis in children: an alternative to circumcision?. In: British Journal of Urology International. Nr.92, 2003, S. 459–462.
  16. Christianakis E (2008). "Sutureless prepuceplasty with wound healing by second intention: An alternative surgical approach in children's phimosis treatment". BMC Urol 8 (6). doi:10.1186/1471-2490-8-6. PMID 18318903. 
  17. 17,0 17,1 Williams N, Kapila L (1993). "Complications of circumcision". Brit J Surg 80 (10): 1231–6. doi:10.1002/bjs.1800801005. PMID 8242285. 
  18. Cuckow PM, Rix G, Mouriquand PD (1994). "Preputial plasty: a good alternative to circumcision". J Pediatr Surg 29 (4): 561–3. doi:10.1016/0022-3468(94)90092-2. PMID 8014816. 
  19. Janet Menage: Post-Traumatic Stress Disorder After Genital Medical Procedures. In: G. Denniston: Male and Female Circumcision. Medical, Legal, and Ethical Considerations in Pediatric Practice.
  20. 20,0 20,1 S. Ramos & G.J. Boyle: Ritual and Medical Circumcision among Filipino Boys. In: G.C. Denniston, F.M. Hodges & M.F. Milos: Understanding Circumcision. A Multi-Disciplinary Approach to a Multi-Dimensional Problem. 2001
  21. Boyle G; Goldman R, Svoboda JS, Fernandez E (2002). "Male Circumcision: Pain, Trauma and Psychosexual Sequelae". Journal of Health Psychology 7 (3): 329-343. 
  22. McGregor et al, Can J Urol. 2005, Phimosis--a diagnostic dilemma? Pubmed
  23. Rickwood AM, Walker J (1989). "Is phimosis overdiagnosed in boys and are too many circumcisions performed in consequence?". Ann R Coll Surg Engl 71 (5): 275–7. PMID 2802472. “Die Autoren bewerten die Überweisungsstatistiken in England und erklären, dass Phimose übermäßig diagnostiziert wird, insbesondere bei Jungen von unter 5 Jahren, da sie mit einer entwicklungsbedingten nicht zurückstreifbaren Vorhaut verwechselt werde.” 
  24. Spilsbury K, Semmens JB, Wisniewski ZS, Holman CD (2003). "Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boys". Medical Journal of Australia 178 (4): 155–8. PMID 12580740. 
  25. Wright JE (1994). "Further to "The further fate of the foreskin": Update on the natural history of the foreskin". Medical Journal of Australia 160: 134-135. 
  26. Hill G (2003). "Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boys". The Medical Journal of Australia 178 (11): 587. PMID 12765511. 
  27. Hill G (2004). "Triple incision to treat phimosis in children: an alternative to circumcision". BJU Int 93 (4): 636. 

7 Weblinks

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