Pneumektomie

Eine Pneumektomie ist indiziert, wenn sich ein Tumor oder eine Erkrankung nicht durch eine parenchymsparende Resektion wie die Lobektomie oder die Manschettenresektion vollständig entfernen lässt. Typische Indikationen sind:

• nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC) mit Befall des Hauptbronchus, des Lungenhilus oder lappenübergreifender Ausdehnung
• Pleuramesotheliom (selten, extrapleurale Pneumektomie)
• zerstörte Lunge ("destroyed lung") nach Tuberkulose oder bei ausgedehnten Bronchiektasen
• schwere Lungenverletzungen mit Beteiligung des Lungenhilus im Rahmen eines Thoraxtraumas

Als Completion-Pneumektomie bezeichnet man die Entfernung des verbliebenen ipsilateralen Lungengewebes nach einer vorausgegangenen Teilresektion. Anlass können ein Lokalrezidiv, ein Zweitkarzinom, benigne Erkrankungen oder postoperative Komplikationen sein.

Beim NSCLC richtet sich die Operationsindikation nach Tumorstadium, Resektabilität und funktioneller Operabilität. Insbesondere im Stadium III wird der Stellenwert einer Operation im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts im interdisziplinären Tumorboard festgelegt. Eine Pneumektomie wird in der Regel vermieden, wenn durch eine parenchymsparende Manschettenresektion ebenfalls eine R0-Resektion möglich ist.^[1]

Vor einer Pneumektomie erfolgen ein vollständiges Tumorstaging und eine interdisziplinäre Indikationsstellung. Nach dem Eingriff steht nur noch ein Lungenflügel für Gasaustausch und Lungenperfusion zur Verfügung. Daher ist zusätzlich eine sorgfältige Funktionsdiagnostik erforderlich. Grundlage sind die Spirometrie mit Bestimmung der FEV₁ und die Messung der DLCO. Mithilfe einer Lungenperfusionsszintigraphie werden daraus die prädiktiv postoperativen Werte (ppoFEV₁, ppoDLCO) berechnet. Bei eingeschränkten Werten folgt eine Belastungsuntersuchung, z.B. eine Spiroergometrie zur Bestimmung der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO₂max).^[2] Ergänzend erfolgen eine kardiale Risikostratifizierung und bei Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie eine Echokardiographie.^[3]

Zur präoperativen Optimierung gehören ein Rauchstopp, die Behandlung relevanter Begleiterkrankungen und bei Hochrisikopatienten eine Prähabilitation.^[4]

Der operative Zugang erfolgt in der Regel über eine posterolaterale, seltener über eine anterolaterale Thorakotomie. Alternativ ist eine minimalinvasive Pneumektomie als VATS oder roboterassistiert möglich.

Nach Eröffnung der Pleurahöhle werden die Arteria pulmonalis sowie die obere und untere Pulmonalvene präpariert und durchtrennt. Anschließend wird der zu resezierende Lungenflügel am Hauptbronchus (Bronchus principalis) abgesetzt und der Bronchus mittels Stapler oder Naht verschlossen. Vor allem rechtsseitig und nach neoadjuvanter Radiochemotherapie wird der Bronchusstumpf häufig zusätzlich mit vitalem Gewebe gedeckt, z.B. mit einem Interkostalmuskellappen oder Perikardfett. Bei onkologischer Indikation gehört eine systematische mediastinale Lymphadenektomie zum Standard.^[5]

1) Z.n. Pneumektomie links mit ipsilateraler Mediastinalverlagerung 2) Z.n. Pneumektomie links nach Tuberkulose. Ipsilaterale Mediastinalverlagerung. Kompensatorische Überblähung der rechten Lunge. Bilateral verkalkte Herde ("postspezifische Residuen"). Nebenbefundlich rechtskonvexe Torsionsskoliose.

Bei infiltrierenden Bronchialkarzinomen kann die Mitresektion benachbarter Strukturen wie Anteile des Diaphragmas, des Perikards oder der Thoraxwand erforderlich sein. Reicht der Tumor bis an die Trachealbifurkation, wird diese mitreseziert (Manschettenpneumektomie).

Bei der extrapleuralen Pneumektomie (EPP) werden Lungenflügel, Pleura parietalis, Perikard und ipsilaterales Zwerchfell en bloc entfernt. Hauptindikation war das Pleuramesotheliom. Aufgrund der hohen Morbidität und Letalität wird die EPP heute kaum noch durchgeführt.^[6] Die Indikation erfordert eine strenge Patientenselektion und eine interdisziplinäre Beurteilung in einem spezialisierten Zentrum.

Die Pneumektomie erfolgt in Allgemeinanästhesie unter Ein-Lungen-Ventilation. Die Lungenseparation gelingt über einen Doppellumentubus oder alternativ über einen Bronchusblocker. Die verbleibende Lunge wird lungenprotektiv beatmet: ^[7]

• niedrige Tidalvolumina bezogen auf das ideale Körpergewicht
• individuell angepasster PEEP
• Begrenzung des Plateaudrucks
• niedrigste zur ausreichenden Oxygenierung erforderliche inspiratorische Sauerstofffraktion

Wegen des Risikos eines Postpneumonektomie-Lungenödems wird ein euvolämes Flüssigkeitsmanagement angestrebt, das eine Flüssigkeitsüberladung ebenso vermeidet wie eine Hypovolämie mit Organminderperfusion.^[4]

Weitere anästhesiologische Besonderheiten sind:

• invasive arterielle Blutdruckmessung zur kontinuierlichen Kreislaufüberwachung
• Anlage eines zentralen Venenkatheters bevorzugt auf der Operationsseite, da ein Pneumothorax der verbleibenden Lunge vital bedrohlich wäre
• Regionalanästhesie mit thorakaler Periduralanästhesie oder Paravertebralblockade als Teil einer opioidsparenden, multimodalen Analgesie^[4]
• möglichst frühe Extubation

Postoperativ wird eine eingelegte Thoraxdrainage nicht unter Sog gesetzt, da dies eine gefährliche Verlagerung des Mediastinums auslösen kann.

Postoperativ füllt sich die leere Pneumektomiehöhle zunehmend mit Flüssigkeit. Röntgenologisch zeigt sich zunächst ein Seropneumothorax mit einem über Tage bis Wochen ansteigenden Flüssigkeitsspiegel. Die Luft wird resorbiert, und die Höhle wird über Wochen bis Monate fibrös organisiert. Es resultiert eine Totalverschattung des Hemithorax mit ipsilateraler Mediastinalverlagerung. Ein plötzliches Absinken des Flüssigkeitsspiegels oder neue Luftansammlungen sind verdächtig auf eine bronchopleurale Fistel.^[8]

Nach einer Pneumektomie sind die ventilatorische und die diffusionsbezogene Reserve (Diffusionskapazität) in der Regel vermindert. Durch die Reduktion des pulmonalen Gefäßbetts kann die rechtsventrikuläre Nachlast zunehmen. Das Ausmaß der funktionellen Einschränkung hängt wesentlich von der präoperativen Funktion und Perfusion des entfernten Lungenflügels sowie von der Funktion der verbleibenden Lunge ab. Durch Volumenzunahme der kontralateralen Lunge kann der Funktionsverlust teilkompensiert werden.

Die Pneumektomie geht mit einer höheren Morbidität einher als parenchymsparende Resektionen. Wichtige Komplikationen sind:^[8]

• Bronchusstumpfinsuffizienz (Bronchopleurale Fistel), häufig mit nachfolgendem Pleuraempyem; rechtsseitig häufiger
• Postpneumonektomie-Lungenödem: seltenes, nichtkardiogenes Lungenödem der verbleibenden Lunge mit hoher Letalität
• Vorhofflimmern und andere supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen
• akute Rechtsherzinsuffizienz
• Herzherniation nach intraperikardialer Resektion
• Chylothorax
• Rekurrensparese, vor allem bei linksseitiger Pneumektomie
• Nachblutung

Als Spätkomplikation kann ein Postpneumonektomiesyndrom auftreten. Dabei führen eine ausgeprägte Verlagerung und Rotation des Mediastinums zu einer dynamischen Kompression der Trachea oder des verbleibenden Hauptbronchus. Therapie der Wahl ist die Repositionierung des Mediastinums mithilfe eines Implantats in der leeren Thoraxhöhle.^[9]

Die perioperative Letalität der Pneumektomie liegt deutlich über der einer Lobektomie. In einem französischen Register (Operationen 2003–2013) betrug die operative Letalität 7,8 %. Risikofaktoren waren unter anderem ein Alter über 65 Jahre, ein ASA-Score ≥ 3, eine rechtsseitige oder erweiterte Pneumektomie und eine fehlende systematische Lymphadenektomie.^[5] In US-amerikanischen Registerdaten lag die 30-Tage-Letalität bei etwa 7 %, die 90-Tage-Letalität bei etwa 12 %.^[10]